2022年1月8日，江苏铭威水利工程有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2022年1月9日，经溧阳市人民政府授权成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市住建局、市水利局和社渚镇人民政府等单位为成员的事故调查组，全面开展事故调查工作，并邀请溧阳市纪委监委派员全程参与，邀请溧阳市检察院列席相关会议。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和死亡人员情况

1.江苏铭威水利工程有限公司：成立于2018年03月12日，注册资本5000万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人张洋铭，统一社会信用代码为91320481MA1W6EW37U，住所位于溧阳市竹箦镇宏润商业广场3幢120室，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；工程造价咨询业务；水利工程质量检测；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；工程管理服务；信息系统运行维护服务；水污染治理；水环境污染防治服务；水生植物种植；物联网技术服务；信息技术咨询服务。

持有《建筑业企业资质证书》1：编号D232262607；资质类别及等级：水利水电工程施工总承包贰级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级；有效期至2025年6月18日。

持有《建筑业企业资质证书》2：编号D332202100；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级；有效期至2023年8月21日。

2.江苏省太湖水利规划设计研究院有限公司：成立于2002年02月26日，注册资本5000万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人陈宝华，统一社会信用代码913205068347511505，住所位于苏州吴中经济开发区横泾街道东撷翠路2号，经营范围：按国家行业主管部门批准的资质等级，从事水利工程可行性研究、咨询、设计、工程监理、招标代理、建设工程总承包业务。

持有《水利工程建设监理单位资质等级证书》，证书编号：水建监资字第20090679号；专业等级：水利工程施工监理甲级；有效期：2019年12月31日至2021年12月31日；业务范围：各等级水利工程的施工监理业务。

3.死亡人员情况：黄爱华，男，汉族，出生于1967年3月4日，公民身份证号320423********8210，户籍所在地位于江苏省溧阳市社渚镇乘马圩村委文湾村13号，事发前工作岗位为江苏铭威水利工程有限公司承包的社渚镇朱家桥灌排站拆建工程项目小工。

（二）工程概况

社渚镇朱家桥灌排站拆建工程是根据《常州市水利局关于2021年度市级农村水利与水土流失治理补助项目立项的通知》（常水农〔2021〕25号）于2021年8月10日立项，工程总投资贰佰捌拾壹万肆仟零伍拾伍元伍角捌分；该项目位于溧阳市社渚镇乘马圩朱家桥，工期150天，事发时，工程正处于建设阶段。

（三）工程发包及安全管理情况

社渚镇朱家桥灌排站拆建工程项目由溧阳市社渚水利站于2021年11月11日组织招投标，江苏铭威水利工程有限公司中标。2021年11月25日，溧阳市社渚水利站与江苏铭威水利工程有限公司签订了《建筑工程施工合同》，合同规定要求确保工程质量与安全，同时不得擅自更换项目经理及技术负责人且项目经理及技术负责人必须常驻现场（项目经理及技术负责人每周驻现场时间不得少于5天、每天在现场时间不得少于8小时，必须参加现场的工地例会、专题例会）。

2021年11月16日，溧阳市社渚水利站与江苏省太湖水利规划设计研究院有限公司签订了《合同协议书》，委托江苏省太湖水利规划设计研究院有限公司对工程建设监理，合同规定监理单位对施工准备、施工过程、竣工验收、工程验收结算及保修服务进行全过程监理，同时负责施工安全控制，检查施工安全和劳动防护措施；协议监理期限：包括施工工期和保修期（其中：施工工期为合同工程开工日期往后按照施工中标工期推算截止日期，保修期为一年）。

（四）事故现场情况

事故发生在社渚镇乘马圩朱家桥灌排站泵房北侧进水池底板上，泵房东西长6米、南北长10.8米，进水池底板距泵房楼面5.2米高，泵房四周搭设有脚手架，脚手架立杆纵距2.4米、横距0.8米、步距1.3米，架体外侧最底层横杆距进水池底板4.8米；脚手架四周未设置围挡。事故发生时，项目经理高晴、项目负责人史文浩和项目监理徐衡均不在施工现场。 

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失160万元。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过和现场处置情况

2022年1月8日中午12点左右，江苏铭威水利工程有限公司社渚镇朱家桥灌排站拆建工程项目部现场负责人姚小松安排项目部小工冯根喜、姚冬银在泵房内吊工字钢，挖机驾驶员吕路路负责在泵房西侧吊运工字钢，项目部小工姚东保在泵房南侧做灰，项目部小工黄爱华负责在脚手架上紧固扣件。作业至13时20分左右，在吊运工字钢的姚小松听到泵房北侧“嘭”的一声响后，从泵房北面中间窗户伸头往外看，发现黄爱华头朝北，脚朝南，脸向上仰躺在进水池底板上。姚小松迅速从窗户爬出沿脚手架钢管滑落到底板，用手托住黄爱华头部并对其呼叫，黄爱华没有反应，有呼吸，头部左侧有血迹，嘴里有血；姚小松迅速呼叫工友，在冯根喜、姚冬银、姚东保等人的协助下，由吕路路驾车，姚小松和姚东保随行将黄爱华送至社渚镇卫生院。经卫生院医生初步诊断伤者需迅速转院治疗，社渚卫生院联系救护车将伤者转至溧阳市人民医院，14时50分黄爱华经人民医院抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.江苏铭威水利工程有限公司未按施工设计方案规定在施工现场临边设置围挡，导致黄爱华高处坠落；

2.黄爱华在作业时未正确佩戴安全帽，导致坠落后安全帽脱落，头部着地。

（二）间接原因

1. 江苏铭威水利工程有限公司未按规定对黄爱华进行安全生产教育培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全生产操作规程；

2.江苏铭威水利工程有限公司为从业人员配发了安全帽，但未为从业人员提供安全带等劳动防护用品，且未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽；脚手架搭设不符合国家《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB 51210-2016），未按施工设计方案规定在施工现场临边设置围挡；

3.江苏铭威水利工程有限公司社渚镇朱家桥灌排站拆建工程项目经理未认真履行职责，未按合同约定驻守现场；

4.江苏省太湖水利规划设计研究院有限公司未认真履行监理职责，未及时发现和纠正施工安全问题，未及时签发监理通知书，纠正项目部安全教育、安全管理、隐患排查等问题。

（三）事故性质

经事故调查组认定，江苏铭威水利工程有限公司“1·8”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.黄爱华，江苏铭威水利工程有限公司社渚镇朱家桥灌排站拆建项目小工，在作业时未正确佩戴安全帽，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2.史欢欣，江苏铭威水利工程有限公司主要负责人，未认真履行安全管理职责，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任；且事故发生后未及时向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，建议溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.高晴，江苏铭威水利工程有限公司社渚镇朱家桥灌排站拆建项目项目经理，未按合同约定落实驻守现场，参加工地例会、专题例会等，对事故发生负有责任，建议溧阳市水利局按相关规定进行处理。

4.史文浩，江苏铭威水利工程有限公司社渚镇朱家桥灌排站拆建项目负责人，未按规定为从业人员提供安全带等劳动防护用品；且未针对临边作业制定安全技术措施，对事故发生负有责任，建议江苏铭威水利工程有限公司按内部管理规定进行处理。

5.周海基，江苏省太湖水利规划设计研究院有限公司社渚镇朱家桥灌排站拆建项目总监理工程师，未认真履行监理职责，未及时纠正项目部安全教育、安全管理、隐患排查等问题，建议溧阳市水利局按相关规定进行处理。

对上述责任人员涉嫌犯罪的由公安机关依法追究相应的刑事责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.江苏铭威水利工程有限公司，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.江苏省太湖水利规划设计研究院有限公司，未及时发现和纠正施工安全问题，未及时签发监理通知书，纠正项目部安全教育、安全管理、隐患排查等问题，建议溧阳市水利局按相关规定给予处罚。

3.按照“三管三必须”的要求，由溧阳市安委会牵头市纪委监委、市水利局、社渚镇人民政府对溧阳市社渚水利站进行约谈。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范各类事故发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下建议：

1.江苏铭威水利工程有限公司要认真总结事故经验教训，认真贯彻有关法律法规要求，严格落实企业安全生产主体责任，保证安全生产所必需的资金投入，完善安全生产教育培训制度，加强对从业人员尤其是员工的岗前培训和教育，认真督促和教育从业人员严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程；同时要针对此次事故，制定详细的整改措施，严格落实整改及时消除事故隐患，并建立长效机制，确保安全生产。

2.江苏省太湖水利规划设计研究院有限公司要举一反三加强对监理人的教育培训和监管，提高监理人的整体素质和服务水平，同时，落实工作责任制，严格履行监理义务，确保工程的质量与安全。

3.水利建筑行业主管部门要进一步加强安全生产监督管理，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真分析行业领域的安全生产责任，查找在安全生产过程中存在的不足和薄弱环节，适时开展安全生产大检查工作，坚决打击安全生产违法行为，消除事故隐患，以防类似事故的再次发生。