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信息名称：
市政府关于印发《溧阳市新型农村合作医疗管理办办法》的通知
索 引 号：
014143555/2008-00098
主题分类：
其他
体裁分类：
其他
组配分类：
其他
公开方式：
主动公开
文件编号：
溧政发[2006]202号
发布机构：
市卫生局
产生日期：
2006-12-07
发布日期：
2006-12-13
废止日期：
有效
内容概述：
2007年溧阳市新型农村合作医疗管理办法
市政府关于印发《溧阳市新型农村合作医疗管理办办法》的通知
溧政发[2006]202号
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市政府关于印发《溧阳市
新型农村合作医疗管理办法》的通知
各镇人民政府，市各办局、直属单位：
《溧阳市新型农村合作医疗管理办法》已经市政府常务会议研究同意，现印发给你们，希认真贯彻执行。
二○○六年十二月七日
溧阳市新型农村合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，缓解农村居民因病致贫、因病返贫现象，提高农村居民健康水平，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《江苏省农村初级卫生保健条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》和《常州市新型农村合作医疗保险暂行办法》等文件精神，结合我市实际制定本办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗制度，是指由各级政府组织引导，农村居民自愿参加，集体扶持和财政资助相结合，以大病医疗统筹为主，个人医疗保健帐户、医疗补助和健康体检补助为辅的农村居民互助共济的基本医疗制度。
第三条 新型农村合作医疗工作由征缴管理、支付管理、业务管理、监督管理四部分组成，实行“统一管理、统一筹集、统帐结合、征监管分离、专款专用、收支平衡”的原则。
第四条 在本市行政区域内，各镇和新型农村合作医疗有关单位及参保个人必须遵守本办法。
第五条 各镇以及卫生、财政、民政、农工、保险等部门应当将新型农村合作医疗纳入社会事业发展规划和工作计划，实施目标管理、公平运作、民主监督。
第六条 市卫生局负责本办法的具体实施和管理。
第七条 市镇两级人民政府和有关部门应将新型农村合作医疗工作纳入年度工作目标考核内容，对在新型农村合作医疗工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励；对在新型农村合作医疗工作中没有完成任务或造成损失的，予以通报批评或依法追究责任。
第二章 组织管理
第八条 新型农村合作医疗制度由市人民政府统一组织领导。成立由市卫生、财政、民政、劳保、农工、审计、监察、保险等有关部门负责同志组成的市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管委)，其主要职责是：
(一)制定新型农村合作医疗管理办法及实施细则；
(二)负责全市新型农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；
(三)确定年度新型农村合作医疗基金(以下简称农村医保基金)的收费标准、征缴办法、补偿标准；
(四)讨论决定其他有关重大事项。
第九条 市合管委下设办公室(即溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室，以下简称市合管办)，作为新型农村合作医疗的经办机构，办公室设在市卫生局，属全额拨款事业单位，人员及工作经费列入财政预算。市合管办主要职责是：
(一)贯彻执行市合管委的决定；
(二)负责对新型农村合作医疗工作的日常指导与监督管理，并对定点医疗机构进行监督管理；
(三)协助各镇做好新型农村合作医疗的宣传发动工作；
(四)进行调查研究，定期向市合管委报告工作。
第十条 各镇相应成立新型农村合作医疗管理委员会(简称镇合管委)及其经办机构，其主要职责是：
(一)贯彻执行市合管委的决定；
(二)及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障及卫生服务状况和预防保健需求；
(三)组织做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传、发动、落实、监督工作；
(四)根据当地实际情况，拟定辖区内新型农村合作医疗年度计划、发展规划及配套方案；
(五)协助本镇政府做好农村医保基金的征缴工作。
第十一条 市合管委委托中国人寿保险股份有限公司溧阳支公司行使基金管理、补偿支付等业务管理职责。中国人寿保险股份有限公司溧阳支公司设立新型农村合作医疗结算管理中心(以下简称农村医保管理中心)，按专业化管理原则，对全市农村医保基金进行统筹管理，其主要职责是：
(一)做好新型农村合作医疗的承保、补偿服务等具体业务工作；
(二)负责农村医保基金的日常管理工作；
(三)做好财务、统计、报表工作；
(四)协助做好新型农村合作医疗制度的宣传和农村医保基金征缴工作；
(五)负责对农村医保专管员进行培训和日常管理。
第十二条 新型农村合作医疗实行定点医院诊疗制度。由市合管委确定新型农村合作医疗定点医院，并实施监管。
建立农村医保专管员制度，以方便群众就医和及时获得补偿。
农村医保专管员原则上从镇卫生院工作人员中招聘产生，每次聘期为1－2年，其基本条件为：政治思想好、基本素质强、高中以上文化、懂计算机操作及财务统计基础知识，具有较强的业务工作能力，年龄一般在40周岁以下。
原则上每个定点医疗机构设一名农村医保专管员，其日常管理由中国人寿保险股份有限公司溧阳支公司负责。其主要职责是：
(一)管理参保人员的承保、补偿等有关资料；
(二)核实病员的参保情况，确认病员的补偿申请资格；
(三)向参保人员如实告知有关农村医保政策和补偿规定；
(四)对参保人员的转院进行登记和管理；
(五)对参保人员的有关补偿申请材料进行初审和录入；
(六)按照农村医保管理中心的规定进行补偿支付；
(七)做好农村医保管理中心要求的其他工作。
第十三条 成立由农工、卫生、审计、监察、民政、财政、劳保等部门负责同志和人大代表、政协委员及参保农民代表组成的市新型农村合作医疗监督委员会(以下简称市合监委)。其主要职责是：
(一)对本市新型农村合作医疗运作情况进行监督；
(二)征集参保群众对新型农村合作医疗的意见和建议，定期向市合管办和农村医保管理中心通报；
(三)协助处理、协调在补偿时发生的纠纷等事件；
(四)参与本市新型农村合作医疗办法的修订与完善工作。
第三章 参保者的权利和义务
第十四条 参加新型农村合作医疗的对象：
(一)本市没有参加城镇职工基本医疗保险的农村居民；
(二)外地在溧阳农村务工的居民。
第十五条 参加新型农村合作医疗的居民享有以下权利：
(一)按规定享受新型农村合作医疗规定范围内的医药费补偿和医疗补助；
(二)享受辖区内新型农村合作医疗管理机构组织实施的免费健康体检等卫生保健服务，免费享受健康咨询及健康教育；
(三)对新型农村合作医疗工作有知情权、建议权、监督权等。
第十六条 参加新型农村合作医疗的居民应当履行下列义务：
(一)及时、足额、以户为单位(即整户参保)缴纳新型农村合作医疗费用；
(二)遵守本办法之规定；
(三)服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；
(四)履行其它相关义务。
第四章 基金的征缴、管理、使用与监督
第十七条 新型农村合作医疗基金由各级财政资助、村民委员会等集体经济组织扶持和农村居民个人缴纳三部分组成，人均筹资90元：
(一)茅山老区各镇(指省鉴定的属原茅山老区的乡镇，下同)的参保农民由省财政予以一定补助；
(二)常州市财政对参保农民给予一定补助；
(三)溧阳市财政按参保人数每人每年30元的标准列入财政预算予以补助；
(四)各镇人民政府按辖区内参保人数每人每年15元的标准列入财政预算予以补助；
(五)茅山老区各镇农村居民每人每年缴费20元；
(六)除茅山老区镇以外的各镇农村居民每人每年缴费30元；
(七)农村低保家庭和五保户，其个人缴费部分由各镇给予补助，也可以对其患大病的医药费用自付部分给予一定的补助；
(八)外地在溧阳农村务工的居民每人每年缴纳90元。鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
第十八条 各镇人民政府负责辖区内农村居民及外来务工居民保险费的征缴工作，并确保农村居民参保率达95％以上。
第十九条 实行农村医保基金征缴期限制度。各镇在每年的12月15日前必须统一将次年度的农村医保基金缴至市新型农村合作医疗专用帐户。凡未在规定的征缴期限内缴纳农村医保基金的人员，不得在次年度享受规定的农村医保补偿待遇。
农村医保基金征缴时，分别以村为单位按户详细真实填写参保人员登记表，各收费单位开具由财政部门统一制发的专用收款票据。新增参保人员与继续参保人员分开统计输入软盘上报。农村医保基金征收后，农村医保管理中心向参保户出具新型农村合作医疗保险卡(继续参保的农村居民仍使用原发放的医疗保险卡)。
第二十条 新型农村合作医疗基金分为大病医疗统筹、个人医疗保健帐户、医疗补助和健康体检补助四部分。个人缴纳部分（含村级集体资助）年人均10元记入个人医疗保健帐户，用于个人门诊医药费用的支付，当年度用完为止，未用完可结转下一年，但不得提取现金和抵充下一年度的个人缴费部分；其余部分用于住院医疗费用补偿，尿毒症门诊血液透析费、恶性肿瘤门诊化疗或放疗费补偿，年底大病医疗补助及健康体检补助。
第二十一条 新型农村合作医疗基金实行专户管理。市合管办报经财政部门批准，在具有资质的农村信用合作社设立农村合作医疗基金收入户和支出户。收入户用于收缴农民个人上缴的合作医疗基金以及集体经济组织、社会团体和个人对合作医疗的资助、捐赠等，并在规定时间内划缴财政部门开设的合作医疗基金财政专户。财政部门根据基金使用情况，按进度，从财政专户中拨付资金到支出户，用于按规定支付农民的医疗补偿费用，确保专款专用，严禁挪用。
所有新型农村合作医疗基金必须全部纳入财政专户实行收支两条线管理。如年度基金结余，则转入下一年度使用；如年度基金出现超支，亦结转入下年，由人寿保险公司先行垫付。
第二十二条 市农村医保管理中心接受市合管委、合监委的管理和监督，严禁任何单位、个人借支、挪用基金和基金不合理补偿支出。
第五章 基金补偿范围、标准与办法
第二十三条 补偿范围：新型农村合作医疗基金中个人医疗保健帐户资金用于参保人门诊医疗费用的支付，其余部分用于参保人住院期间的住院费、药费、手术费、化验费、一般检查费、治疗费、50％的材料费，尿毒症血液透析费、恶性肿瘤门诊化疗或放疗费补偿以及年底医疗补助和健康体检补助。个人全年多次住院的医疗费用分次结付。
第二十四条 补偿标准：
(一)参保人员的每次住院医疗费用补偿，按下列规定分段计算，累计补偿，具体标准如下：
0元以上至2000元的部分 补偿55％；
2001元以上至5000元的部分 补偿70％；
5001元以上至20000元的部分 补偿75％；
20001元以上的部分 补偿80％。
为鼓励参加新型农村合作医疗的农村居民就地医疗，凡在本市定点镇级卫生院或专科医院及民营医院诊治的，执行上述补偿标准；在溧阳市市级医院诊治的，按上述标准的80％补偿；在溧阳市以外的二级(含二级)以上公立医院诊治的按上述标准的60％补偿。
(二)尿毒症门诊血液透析费、恶性肿瘤门诊化疗或放疗费按50％给予补偿，如这两种特殊病种住院治疗，则按住院补偿规定执行。
以上补偿全年累计封顶8万元。
第二十五条 不予报销的范围：
(一)江苏省和溧阳市新型农村合作医疗药品报销目录不予报销的药品费用，自行在非定点医疗机构就医、自购药品等发生的费用，门诊医药费（仅限于上述两种特殊病种及个人医疗保健帐户按规定报销）；
(二)江苏省和溧阳市新型农村合作医疗不予报销的诊疗项目费用和超过规定标准的服务设施费用；
(三)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、人工器官、支架、起搏器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、高档病房、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、营养费、护理费、救护车费、输血费、点名手术费、交通费、会诊费、出诊费、住院期间的杂费等；
(四)怀孕、流产、堕胎、分娩(包括剖腹产)及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
(五)因第三者造成参保人员的伤害所支付的医疗费用，依法应由第三者承担的部分；
(六)工伤、车祸、溺水、触电、医疗事故造成参保人员的伤害所支付的医疗费用；
(七)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医药费用；
(八)参保人员因自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；
(九)高额及特殊的检查、治疗费用(如CT检查、核磁共振、DSA、准分子激光、腹腔镜、伽马刀等)；
(十)市合管委确定的其他不予补偿的费用。
第六章 就诊制度
第二十六条 参保人员可以在本市各级各类定点医院接受治疗。参保人员要求转至外市二级或二级以上公立医疗机构治疗的，必须出具本市所住定点医疗机构的转院证明。
第二十七条 参保人员因急诊、抢救而不能在规定的本市定点医院就医时，应通过电话或其它方式告知所在镇农村医保专管员或市农村医保管理中心并征得同意，可在就近公立医疗机构住院治疗。但在出院后7天内，必须由参保者(或其家属)凭急诊住院证明等到本镇农村医保专管员和市农村医保管理中心补办相关手续。否则，不得享受补偿待遇。
第二十八条 市合管委通过卫生行政部门，督促定点医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，规范医疗行为，改善服务态度。对工作草率、违反管理制度的要追究其责任。对不执行有关制度和规定的定点医疗机构，进行必要的处罚，情节严重的取消其定点医疗机构资格。
第七章 住院通知及补偿管理
第二十九条 参保人员住院时凭身份证及医保卡至所在医疗机构农村医保专管员处确认其资格。资格核准结束后，农村医保专管员应对参保人或其家属如实告知有关农村医保政策，并发放相关资料。参保人或其家属在接受农村医保专管员如实告知后，在如实告知登记表上签字确认。
第三十条 参保人员出院时(在外市医院住院者出院后7天内)或两种特殊病种门诊后，由参保人或其家属凭下列证明和材料到本市任一定点医疗机构农村医保专管员处申请医疗费用补偿：
(一)参保人的身份证明、医保卡；
(二)医疗费用有效发票、住院费用明细清单(医嘱单)、门(急)诊病历、出院记录(两种特殊病种医药费用补偿不需提供住院费用明细清单和出院记录)：
(三)本院住院费用发票原件必须由医院负责人或分管院长审核签字，以确认其真实性。
农村医保专管员对参保人员的上述材料严格审核，并及时按统一格式录入电脑，实时传送至市农村医保管理中心。
第三十一条 市农村医保管理中心根据农村医保专管员录入的材料信息进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理治疗、合理费用的原则出发，及时处理。
第三十二条 农村医保专管员按农村医保管理中心相应指令及时进行补偿支付。
经农村医保专管员和市农村医保管理中心审核有疑问，暂时不能确定补偿金额的，亦必须于五个工作日内(遇星期日与固定节假日顺延)给参保人员答复。
个人医疗保健帐户的资金由参保人凭门诊有效发票、门诊病历、身份证及医保卡到农村医保专管员处办理报销手续，农村医保专管员应在医保卡上记入按规定实际报销的金额和时间。
第三十三条 对弄虚作假者的处理：
(一)医疗机构及相关工作人员有弄虚作假行为的，由市合管委和有关部门视情节轻重作出经济处罚或行政处分，并通报全市。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(二)对弄虚作假的参保户一律不予补偿，对已补偿者将通过劝说、司法等途径追回补偿款。
第八章 档案及报表管理
第三十四条 档案管理是对参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知的管理：
(一)参保资料由市农村医保管理中心建立数据库，实行集中管理；
(二)补偿资料由农村医保专管员输入市农村医保管理中心数据库；所有原始凭证由农村医保专管员负责整理归档后每月汇总上交市农村医保管理中心，由市农村医保管理中心审核后入库保管；
(三)财务档案包括有关财务台账、报表、凭证等，由农村医保管理中心输入电脑保存管理，手工资料每月进行整理装订和归档入库；
(四)有关文件、通知、政策规定等资料，由市合管办、市农村医保管理中心和各镇合管委或经办机构及农村医保专管员分别整理归档。
第三十五条 报表管理分为业务报表管理和财务报表管理两部分：
（一）各种资料输入市农村医保管理中心数据库后，由计算机自动生成业务报表，各种业务报表均可在市合管办和市农村医保管理中心直接调阅、打印；
(二)农村医保专管员每月将财务台账整理后以报表的形式上报市农村医保管理中心，由市农村医保管理中心有关人员负责分类、统计、制表，并按时上报市合管办。
第九章 收支情况报告与公布制度
第三十六条 为充分保障广大参保对象的切身利益，确保新型农村合作医疗工作公正、公平、公开运行，建立收支情况报告与公布制度。
第三十七条 市合管办、市农村医保管理中心必须定期向市合管委、合监委报告新型农村合作医疗运作状况，并由市合管委向同级人大汇报有关收支情况，接受监督：
(一)保险基金征缴情况：每期农村医保基金缴齐后，由市合管办组织各镇公布该年度参保人员名单、缴费金额和全市农村医保基金总额。
(二)医疗费用补偿情况：市农村医保管理中心每月向市合管委上报补偿情况，包括获得补偿的人员资料、补偿金额等；同时，采取适当方式，通过广播、电视、报纸、墙报、公告等形式定期向社会公开基金补偿情况。
第十章 附 则
第三十八条 本办法由市卫生局负责解释。
第三十九条 本办法自2007年1月1日起施行。《溧阳市新型农村合作医疗管理办法（修订）》（溧政发[2005]152号）同时废止。
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溧阳市人民法院网
