溧阳市人民政府

信息名称：关于印发《溧阳市建立农村居民健康档案工作实施方案的通知
索引号：014143555/2010-00059
主题分类：其他体裁分类：其他组配分类：其他
公开方式：主动公开
文件编号：溧卫发〔2010〕93号	发布机构：市卫生局
产生日期：2010-10-12	发布日期：2010-10-14	废止日期：有效
内容概述：溧阳市建立农村居民健康档案工作实施方案

关于印发《溧阳市建立农村居民健康档案工作实施方案的通知

溧卫发〔2010〕93号

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各镇（区）卫生院（医院）：

为农村居民建立健康档案是实施国家基本公共卫生服务项目的重要内容，对促进基本公共卫生服务逐步均等化具有重要意义。根据《江苏省卫生厅关于印发〈江苏省农村居民健康档案试点工作方案〉的通知》（苏卫农卫〔2010〕1号）要求,结合本市实际，制订了《溧阳市建立农村居民健康档案工作实施方案》，现印发给你们，希认真组织实施。

二〇一〇年十月十二日

溧阳市建立农村居民健康档案

工作实施方案

为贯彻落实《卫生部办公厅关于开展建立农村居民健康档案试点工作的通知》(卫办农卫发(2009)155号)、江苏省卫生厅关于印发《江苏省农村居民健康档案试点工作方案的通知》（苏卫农卫〔2010〕1号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、目的和意义

建立农村居民健康档案是实施国家基本公共卫生服务项目的重要内容，通过建立完整而系统的健康档案，帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，全面评价全市居民的健康问题，为全市农村居民提供连续、综合、适宜、经济、有效的医疗卫生服务，对促进基本公共卫生服务逐步均等化具有重要意义。

二、建档对象和内容

按照《国家基本公共卫生服务规范》中《居民健康档案管理服务规范》要求，健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。本次建立农村居民健康档案的主要内容是以家庭为单位的个人基本信息的登记，包括个人基本信息、目前健康状况与个人生活习惯、既往病史及家庭遗传史（详见附件），建档对象为本市农村所有常住居民。建档工作由各卫生院负责具体实施。

三、建档时间

2010年10月20日至2010年12月20日

四、实施步骤

㈠宣传发动，开展业务培训

1.卫生局将通过报纸、电视等媒体，张贴通告等形式广泛宣传本次农村居民健康档案建立的目标和意义，使每位农村居民接受并配合农村居民健康档案的建立。

2.卫生局将组织各卫生院院长、分管院长、防保科长、初保专管员进行本次农村居民健康档案建立工作的业务培训，明确建档内容、要求、步骤及注意事项。各卫生院将培训内容和要求培训到本辖区内每位乡村医生。

㈡入户调查，建立纸质档案

组织乡村医生入户采集信息。采取入户调查询问等方式采集个人基本信息，信息的采集坚持自愿原则，调查对象在纸质居民健康档案的知情同意书签名后方可进行，其中居民的联系电话一定要准确，以便督查及随访。填写纸质健康档案（以新农合导入个人档案编码编号，建档居民的身份证号作为统一的身份识别码）。初始健康档案以纸质形式记录，保存在各卫生院。

㈢信息录入，建立电子档案

各卫生院在组织采集纸质健康档案信息的同时安排好健康信息的网上录入，为确保录入信息的准确性、真实性，各卫生院要对各村已采集的纸质信息进行抽检，抽检合格的方可进行电子化录入。各单位可以根据自身实际，随时对抽检合格的信息进行电子化录入，有条件的也可以由卫生院统一组织或确定专人录入。

五、具体要求

㈠加强领导，广泛宣传

卫生局成立溧阳市建立农村居民健康档案工作领导小组（详见附件），负责全市农村居民健康档案工作计划的制定、组织协调、督导与考核。各卫生院成立相应的组织，明确专人负责本次农村居民健康档案登记工作的领导，抽调精干力量。发动全体乡村医生，卫生院确定责任人，分片包干，具体负责任务的组织实施。并争取各行政村（居委会）的支持并配合好卫生部门的上门核查工作。广泛宣传本次个人基本信息登记工作的目的和意义，努力使全市农村居民自觉配合信息登记工作。

㈡精心组织、确保质量

加强部门之间的协调配合工作，各卫生院要建立由相关人员组成的质控组，每天对各镇建档工作进行督查，及时解决实际操作过程中存在的问题。质控组要及时对各站采集的信息进行抽检，户主基本信息应放在首页装订，要逐份审核居民健康档案信息是否填写错误、重点项目是否填全、质量如何，并在纸质居民健康档案上签字，信息错误或重要信息未填写或填写信息存在逻辑错误为不合格档案，对不合格的居民健康档案退回重新询问填写。

㈢统筹安排，抓好进度

本次个人基本信息登记工作任务重、时间紧，各卫生院一定要详细制订好工作计划，明确工作职责，做到任务量化、责任到人，及时完成每个阶段的工作任务。每周一将上周建立农村居民健康档案工作进度表（详见附件）从办公网报卫生局基妇科。卫生局将随时对各镇建档情况进行督查，了解建档进度和质量，对督查过程发现的问题，及时指出并视情节轻重给予相应的处理。

㈣经费补助、考核指标

卫生局制定绩效考核标准，定期对各卫生院建档质量和数据实行考核拨付经费，考核得分达95分为合格，每上升1分，经费上浮1%，每下降1分，经费下浮3%，考核细则另行制定。

附件：1.溧阳市建立农村居民健康档案工作领导小组名单

2.个人基本信息登记表

3.目前健康状况与个人生活习惯

4.既往病史及家庭遗传史登记表

5.溧阳市建立农村居民健康档案工作进度表

二〇一〇年十月十二日

溧阳市建立农村居民健康档案

工作领导小组名单

组长：谢志强局长

副组长：赵子予副局长

孙晓平副局长

史建明副局长

成员：周豪军基妇科科长、市合管办主任

吴鹦办公室主任

虞雪波市合管办副主任

王俊荣医政科科长

吴学胜计财科科长

王耀军疾控科副科长

户主身份证号：□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□

江苏省农村居民健康档案

姓名（户主）：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇名称：

村（居）委会名称：第（）组

建档单位：卫生院卫生室

建档人：

责任医生：

建档日期：年月日

档案编号：

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解建立居民健康档案的主要内容，我

同意为我建立健康档案，我将如实提供有关信息。

居民签名：

年月日

个人基本信息登记表

姓名		身份证号
性别	○男 ○女	出生日期
联系手机		民族	○汉族 ○_________族
户籍地址	（同户主）
现住详细地址	（同户主）
邮政编码	（同户主）	住宅电话	（同户主）
户籍类型	○ 常住 ○ 暂住 ○流动 ○ 外籍 ○ 其他
血型	○ O型 ○ A型 ○B型 ○ AB型 ○ 不详
RH是否阴性	○阳性 ○阴性	单位/学校电话
单位/学校名称
文化程度	○博硕 ○本科 ○专科 ○职教 ○高中 ○初中 ○小学 ○其他
人群分类（职业）	○幼托儿童 ○散居儿童 ○大中小学生 ○教师 ○保育员及保姆 ○餐饮食品业 ○商业服务 ○医务人员 ○工人 ○民工 ○农民 ○牧民 ○渔（船）民 ○干部职员 ○离退人员 ○家务及待业 ○不详 ○其他
婚姻状况	○ 未婚 ○ 已婚 ○丧偶 ○ 离婚 ○ 不详
监护人（父或子）		联系电话
监护人（母或女）		联系电话
护照号		新农合号
医保卡号		接种证号
医疗费用支付方式	□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他

目前健康状况与个人生活习惯

现患疾病	□高血压 □糖尿病 □精神病 □肺结核 □肝炎 □冠心病 □脑卒中 □恶性肿瘤 □其他疾病（）
目前残疾情况	□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □其他残疾（）
纳入慢病管理	○是 ○否	纳入残疾管理	○是 ○否
过敏史	□镇静麻醉剂 □动物毛发 □抗生素 □柑橘类水果 □室内灰尘 □鸡蛋 □鱼及贝壳类 □碘 □牛奶 □带壳的果仁 □花粉 □其他过敏
过敏史	其中抗生素过敏	□青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他
体育锻炼	○从不 ○偶尔（周<1次） ○经常（周1-6次） ○每天（周>6次）
每次锻炼时间	（分钟）	坚持锻炼时间	（年）
锻炼方式	○散步 ○跑步 ○球类 ○器械 ○跳舞 ○其它
饮食习惯	○荤素均衡 ○荤食为主 ○素食为主
饮食嗜好	○无嗜好 ○嗜好盐 ○嗜好油 ○嗜好糖
吸烟情况	○从不 ○已戒 ○吸烟	日均吸烟(支)
开始吸烟年龄	（岁）	戒烟年龄	（岁）
饮酒情况	○从不 ○偶尔（周<1次） ○经常（周1-6次） ○每天（周>6次）
折合白酒日饮量	（两）	是否戒酒	○未戒酒 ○已戒酒
开始饮酒年龄	（岁）	戒酒年龄	（岁）
近一年内是否醉酒	○ 是 ○ 否	葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两折合白酒1两。
饮酒种类	□白酒 □啤酒 □红酒 □黄酒 □其他
职业暴露情况	○暴露 ○没有	暴露年限
暴露毒物名称		有无防护措施	○ 有 ○ 无

既往病史及家族遗传史登记表

既往史	疾病史	发病时间	疾病名称				转归
		年月					○痊愈 ○好转 ○未愈
		年月					○痊愈 ○好转 ○未愈
	手术史	手术时间	手术名称				手术医院
		年月
		年月
	外伤史	受伤时间	外伤发生原因		外伤部位		外伤发生地点
		年月
		年月
	输血史	输血时间	输血原因	输血品种		输血数量	输血医院
		年月
		年月
住院史	入院时间		住院天数	住院原因			医院名称
	年月
	年月
家族史	与本人关系		姓名	性别		发病年份	疾病名称


遗传史	与本人关系		姓名	性别		发病年份	疾病名称

个人基本信息登记表填表说明：

1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。居民健康档案编码统一采用18位身份证号码，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇为范围，村（居）委会为单位进行管理。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为信息共享奠定基础。

2.民族：少数民族应填写全称，如：彝族、回族等。

3.单位/学校名称：应填写目前所在单位（或学校）的全称，离退休人员或没有工作单位的可不填。

4.文化程度：指截至建档时，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

5.监护人：小孩填写父母，老人填写子女，没有监护人的填居委会。

目前健康状况与个人生活习惯填表说明：

1.现患疾病：应以一级及以上医院正式诊断的疾病为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有医院明确证明。重点对高血压、糖尿病、精神病、肺结核等还未治愈的疾病，可多选。对于没有列出的病种，可在其他疾病后说明。

2.目前残疾情况：可根据残疾情况多选。对于没有列出的残疾，可在其他残疾中说明。

3.是否纳入慢疾管理：针对“现患疾病”选项，决定是否纳入慢病管理。

4.是否纳入残疾管理：针对“目前残疾情况”选项，决定是否纳入残疾管理。

5.过敏史：表根据过敏源类型选择，可多选。

6.暴露毒物名称：是指职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

既往病史及家族遗传史登记表填表说明：

1.既往史（包括：疾病史、手术史、受伤史、输血史）、住院治疗情况由本人或家属回忆获得，很难记得具体发病、手术、受伤、输血、住院日期，所以只需要填年月。

2.手术史：填写曾经接受过的手术治疗。如有，填写具体手术名称、手术医院。

3.外伤史：填写曾经发生后果比较严重的外伤。如有，应填写具体外伤发生的部位、发生的原因、发生的地点。在建立电子档案时，相关信息请按如下进行分类

CV4203.01伤害发生地点代码

值	值含义	说明
01	家中
02	公共居住场所
03	学校与公共场所
04	体育和运动场所
05	公路/街道
06	贸易和服务场所
07	工业和建筑场所
08	农场/农田
09	不清楚
99	其他

CV5101.21伤害发生原因代码

代码值	值含义	说明
01	机动车祸
02	非机动车祸
03	性侵犯
04	跌倒/坠落
05	钝器伤
06	火器伤
07	刀/锐器伤
08	烧烫伤
09	窒息/悬吊
10	溺水
11	中毒
12	动物伤
13	不清楚
99	其他

CV5202.11伤害部位代码

值	值含义	说明
01	全身广泛受伤
02	多部位
03	头部
04	上肢
05	下肢
06	躯干
07	呼吸系统
08	消化系统
09	神经系统
10	不清楚
99	其他

4.输血史：填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血种类、数量、原因、输血医院名称。输血种类按下列标准进行填写

CV5302.01输血品种代码

值	值含义	说明
1	红细胞
2	血小板
3	血浆
4	全血
5	其他

5.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则填写具体疾病名称。

值	含义	说明
1	父亲
2	母亲
3	兄弟姐妹
4	子女

6.遗传病史：一般三代人之内确诊的遗传病。与本人关系参照以下标准

值	含义	说明
0	本人或户主
1	配偶
2	子
3	女
4	孙子、孙女或外孙子、外孙女
5	父母
6	祖父母或外祖父母
7	兄、弟、姐、妹
9	其他

溧阳市建立农村居民健康档案工作进度表

填报单位：

	计划完成份数	本周建立份数	总计建立份数	备注
纸质档案
电子档案

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