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信息名称：
关于开展医疗责任保险及财产综合保险附加机器设设备损失保险的通知
索 引 号：
014143555/2011-00071
主题分类：
其他
体裁分类：
其他
组配分类：
其他
公开方式：
主动公开
文件编号：
溧卫发〔2011〕127号
发布机构：
市卫生局
产生日期：
2011-12-30
发布日期：
2011-12-31
废止日期：
有效
内容概述：
开展医疗责任保险及财产综合保险附加机器设备损失保险的通知
关于开展医疗责任保险及财产综合保险附加机器设设备损失保险的通知
溧卫发〔2011〕127号
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溧卫发〔2011〕127号
全市23家公立医疗机构：
为建立医疗风险社会分担机制，提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力，保护医患双方的合法权益，改善医院、医务人员的执业环境，构建和谐医患关系，逐步实现医患纠纷的解决由院内向院外转移的总体目标，在市政法委领导下，溧阳市卫生局委托江苏常信保险经纪有限公司在广泛调研的基础上，结合我市实际制定了“溧阳市卫生系统23家医疗机构医疗责任保险和财产综合保险附加机器设备损坏保险”的统一方案，并联合市监察局、司法局、财政局共同对该项目进行公开招投标，最终由中国人民财产保险股份有限公司溧阳市支公司中标成为本保险的唯一承保人，中标承保期为两年。
现将方案实施的相关具体事项通知如下：
一、运作模式
由23家医疗机构实行整体投保，医疗机构承担保险费用；由市卫生局委托江苏常信保险经纪有限公司具体负责实施。
二、医疗责任保险责任范围、赔偿标准
（一）医疗责任保险责任范围涵盖医疗事故、医疗差错、医疗意外在内的所有医患纠纷。
（二）医疗责任保险赔偿标准
1．各医疗机构年度累计赔偿限额及法律费用累计赔偿限额：
（1）人民医院（包括妇幼保健院）和中医院累计赔偿限额各为150万/年，法律费用累计赔偿限额各为15万/年；
（2）其余21家医疗机构累计赔偿限额各为80万/年，法律费用累计赔偿限额各为8万/年。
2．医疗责任保险每人次赔偿限额：30万元；法律费用每人次赔偿限额：3万元。
3．对属于保险责任范围内的医患民事纠纷，保险人依据市医患纠纷调处中心的“人民调解协议书”、人民法院裁定的“判决书”或“调解书”，在约定赔偿限额内向被保险人足额赔偿。
4．不设免赔额或免赔率。
财产保险的赔偿标准按承保保险公司条款要求执行。
三、医疗责任保险处置权限、理赔依据、赔偿方式、赔偿期限、理赔材料
（一）处置权限
1．每人赔偿金额在一万元以内（包括一万元）的，可由医患双方协商并出具“医患纠纷终结协议书”，再申请溧阳市医患纠纷调解处理中心确认并出具“调解书”。
2．每人赔偿金额超过一万元的纠纷须经溧阳市医患纠纷调解处理中心调解或经人民法院裁定，并出具相应的“调解书”或“判决书”。
（二）理赔依据
为溧阳市医患纠纷调处中心出具的“医患纠纷调解协议书”或人民法院的“裁决书”、“调解书”。
（三）赔偿方式
遵照《保险法》第65、66条之规定，原则上由保险人对第三方（患者）进行直接赔付；特殊情况，需经市卫生局同意，也可向被保险人赔付。
赔款支付方式
1.由患方代理人提供一张新的银行卡并存放于江苏常信保险经纪有限公司，在赔付日到期时，由江苏常信保险经纪有限公司人员陪同患方代理人至银行确认赔款到账后，患方代理人出具赔款收条给江苏常信保险经纪有限公司，同时江苏常信保险经纪有限公司将银行卡交付给患方代理人。
2.有欠费的医疗纠纷赔偿，在医患双方经调解达成赔偿协议后，医疗机构应要求患者必须先结清医疗费用，然后按上述支付方式支付赔偿。
（四）赔偿期限
1．保险人在收到完整理赔材料的10个工作日内完成赔付。
2．如保险人超过上述期限未向江苏常信保险经纪有限公司发出结案通知的，按赔偿金额的3%/日×实际滞纳天数计算滞纳金赔付给被保险人，并承担由此造成的其他损失。
（五）被保险人须提供的理赔材料
1．医患纠纷理赔单证清单
2．保险出险通知书
3．人民调解书或相关法律文书
4．医患纠纷当事人确认表
5．医方授权委托书
6．患方授权委托书及受托人身份证
7．患者身份证（新生儿及婴儿须提供其监护人身份证或户口簿复印件）、医学死亡证明、户口注销证明
8．患者本人或委托代理人银行卡
9．委托支付函
10．委托转账支付授权书
11．当事医生执业资格证书
12．病历材料，包括：门诊病历、出院记录、手术记录、手术同意书、涉及医药费赔偿的需提供医疗费发票、用药清单
四、医疗责任保险医疗费用、后续治疗费用、法律费用、其他相关费用赔偿约定
1．由医患双方确认的被保险人赔偿给患者自医患纠纷发生后产生的医疗费用，保险人在赔偿限额内负责赔偿。但医疗机构必须出具患者治疗期间的用药清单及发票复印件给保险人。
2．经医患双方协商确实不能确定后续治疗费金额的，保险人根据医患双方签定的首次赔偿协议进行赔付后，本赔案不作结（销）案处理，待医患双方另行确定后续治疗费金额后再作赔付。
3．在保险期限内对属于保险责任的医患民事纠纷，需确定事件性质、原因、等级的费用和被保险人发生的鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等由保险人在约定的限额内负责赔偿。
4．保险人承担保险责任范围内的被保险人为缩小或减少对第三者人身损害而发生或必然发生的必要的、合理的相关费用（包括后续治疗费用），可以一并予以赔偿。但每次赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的每人赔偿限额。
五、医疗责任保险追溯期约定
1．本医疗责任保险采取期内索赔制。
2．如果投保人投保本保险已有一年，第二年续保时追溯期为一年。
3．如果投保人连续投保本保险已有两年或两年以上，追溯期为两年。
4．经人民法院追认的医患纠纷赔偿在本保险期限内保险人同样负责赔偿。
5．在患者连续住院就诊并首次向被保险人提出索赔日在本保险起始日之后的医患纠纷，保险人负责纠纷的经济赔偿。
六、医疗责任保险其他相关约定
1．报案时间为医患纠纷调处中心出具“人民调解书”的当天。
2．保险责任发生后，投保人、被保险人或其第三人以伪造、变造的有关证明、资料或者其它证据，编造事故原因或者夸大损害程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。
3．保险期限开始后，如实际开放床位数发生增减调整，按床位保费标准以天数计收或退还保费；如有医护人员调入或调出医疗机构，按天数计收或退还保费；如医务人员的岗位类别发生改变，以调整后实际岗位类别对应的保费标准按实际天数计收或退还保费；如医务人员未按实际岗位类别投保，一旦发生保险责任范围内的医患纠纷，理赔按投保岗位类别保费与实际岗位类别保费的比例进行赔付；未参加“医疗责任保险”的医护人员如发生医患纠纷赔偿责任，不列入本“医疗责任保险”赔偿范畴。
4．因属于保险责任范围内的医患民事纠纷发生诉讼时，被保险人有权自行处理有关诉讼事宜，在诉讼结束后及时将案件结果及法院判裁文书原件交付保险人。
七、保险人、被保险人、保险经纪人职责
1．保险人：严格执行保险合同约定；投保或理赔材料齐全以后，快速做好出单或赔偿工作；严格执行理赔时限；每月底与保险经纪人核对理赔数据，并及时出具相关统计表；
2．被保险人：及时提供投保资料，切实组织好本单位的投保工作；及时、真实地提供理赔材料；严格执行保险合同约定；认真执行相关法律法规，规范医疗行为。
3．保险经纪人：认真履行委托人委托事项，及时搜集数据、制定方案；及时办理被保险人相关保险事务；在取得完整理赔材料后，审定保险责任归属并向保险人报案；督促保险人快速理赔；根据委托约定定期将保险开展情况及各项相关真实数据以报表形式报送委托人。
八、相关要求
1.统一思想，提高认识。开展医疗责任保险，有利于化解医患矛盾，有利于维护医患双方的合法权益，有利于发挥保险的辅助社会管理功能。各医院要充分认识医疗责任保险的重要性，充分利用保险等经济手段，化解医患矛盾，处理医疗纠纷。
2.精心组织，认真落实。各医院领导要加大医疗责任保险工作领导力度，做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，相关部门组织落实。
3.积极配合，规范理赔。各医院所涉医患纠纷，调解前期要积极做好调处配合工作，及时向患者家属索取身份证、户籍证、暂住证、是否在溧务工、从业的证明、死亡患者相关被抚养人情况、患者既往病史、病历等材料，为司法处理或人民调解的准确性和标准性提供可靠的依据。
4.广泛宣传，营造氛围。各医院要通过多种手段，大力宣传开展医疗责任保险、有效化解医疗风险的优越性和必要性，积极开展对医疗责任保险知识的普及和培训，为顺利推行医疗责任保险创造良好条件。
二〇一一年十二月三十日
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