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信息名称：
关于印发老年人入住养老服务机构协议书的通知
索 引 号：
014143483/2011-00067
主题分类：
其他
体裁分类：
其他
组配分类：
其他
公开方式：
主动公开
文件编号：
溧民发〔2011〕109号
发布机构：
市民政局
产生日期：
2011-11-29
发布日期：
2011-12-07
废止日期：
有效
内容概述：
指导各镇做好老年人入住养老服务机构相关服务工作
关于印发老年人入住养老服务机构协议书的通知
溧民发〔2011〕109号
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各镇（区）民政办、老龄委：
为进一步规范全市养老服务机构[含各镇（区）敬老院]的工作，规避养老服务机构在收养工作的风险，提高养老服务机构的工作效能，维护养老机构及其服务对象的合法权益，现将老年人入住养老服务机构协议书，印发给大家，供大家参考。
附：老年人入住养老服务机构协议书
二〇一一年十一月二十九日
老年人入住养老服务机构协议书
甲方（养老机构）：
名称：
住所地：
法定代表人； 联系电话：
乙方（入住老人）：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
丙方（入住老人亲属/或送住单位）：
（亲属）姓名：
身份证号码：
住址：
联系电话：
（送住单位）名称：
住所地：
联系人：
联系电话：
本着为解决老年人家庭养老在生活上缺少护理照料这一实际社会问题的宗旨，甲方愿为老年人提供入住和生活上的护理照料。现甲、乙、丙三方就乙方入住甲方一事，经协商一致，达成如下入住协议内容：
一、甲方是取得溧阳市养老机构执业证的（公办/或民办）福利性养老服务机构，为乙方提供的是生活上的护理照料服务，弥补乙方家庭照料之不足，属“保姆式”服务性质。
乙方系生活自理困难需要他人协助护理照料的老人，自愿入住甲方，并愿意按协议支付相关的服务费用。
丙方系乙方的亲属或送住单位，自愿为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因乙方过错造成甲方损失的赔偿承担连带责任担保。同时丙方送乙方入住甲方时，已明确了解甲方的服务内容是仅为乙方提供生活上的护理照料，代替丙方尽照料乙方的义务。
二、本协议不约定协议期限，如未依本协议约定的解除协议条件解除，则可无期限适用。
三、甲方的权利和义务
1、根据乙方入住时的生活自理能力，确定生活护理照料等级。并根据乙方入住期间的生活自理能力变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时的房间和床位。
2、根据乙方生活护理照料等级，为乙方提供相应的护理照料服务，并按约定收取相应的费用。
3、为乙方制作个人信息卡，内容包括姓名、年龄、家庭住址、生活爱好、主要疾病、联系方式等。
4、如乙方患有老年性慢性疾病入住期间需要服用药物的，甲方负责保管乙方/或丙方交来的药物，按乙方/或丙方的嘱咐执行按时发放提醒乙方用药。
5、乙方在入住期间，因疾病/或其他原因出现精神异常，可能会伤害自己或他人时，甲方有权先采取必要的安全约束性措施，并及时通知丙方携其外出就医。
6、入住期间，乙方生病需要送医院就诊的，由甲方通知丙方前来带其外出就诊。在紧急情况下，甲方有权决定直接送医院治疗，所产生的一切费用由乙方承担。
7、为乙方提供现金和贵重物品的委托保管，并办理交接手续，存取自由。如乙方擅自带入住室存放，遗失后，后果自负。
四、乙方权利和义务
1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况，曾经患有的疾病和目前的用药情况，不隐瞒有关病史。
2、有权依据自己的生活护理照料等级，获得相应的护理照料服务，并按协议约定按时交付甲方相关费用。
3、不得在外出就医时需留院观察情况下，自行要求出院/或擅自归园入住。
4、遵守甲方制订的各项规章制度，配合甲方管理，与共同居住的其他老人和睦相处。
5、不得擅自携带药物、危险品和危险器具入室。乙方交给甲方代为保管、按时发放的药物质量由乙方自己负责保证。
6、贵重物品委托甲方保管，如自行保管遗失后，后果自负。
7、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器和家具。
8、入园后乙方如需外出，由丙方代为提出并办理相关的请假手续。
五、丙方的权利和义务
1、在乙方入住时自己不能清楚表达的情况下，应如实代为陈述乙方近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒乙方有关病史。
2、应关心乙方在园的生活情况，做到定期探望，并及时提供乙方所需的生活用品。探望乙方时所带的食物应保证质量，防止乙方因食用不洁而致病。丙方交给甲方代为保管、按时发放给乙方服用的药物质量由丙方自己负责保证。
3、在乙方入住甲方期间，应承担乙方监护人所应当承担的职责。在收到甲方发出的协助处理有关乙方事宜的电话、信件、传真时，应及时回复并将处理结果告知甲方，或配合甲方共同处理。
4、如乙方需离园外出，代为乙方提出申请并办理相关的请假手续。
5、如乙方因病需外出就医，应及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实。如乙方需留院观察治疗，不得擅自带回园内。
6、乙方入住期间，丙方联系方式变动，应及时通知甲方，否则由此造成联系中断的后果由丙方自负。
7、督促/或代乙方按时向甲方支付本协议所约定的相关服务费用，承担乙方入住期间应负经济责任的连带责任保证人的法律义务。
8、有权向甲方了解乙方入住期间的有关情况，并有权对甲方在护理照料乙方生活过程中的工作提出意见和建议。
9、乙方出园时/或亡故后，丙方要及时清理乙方物品、结清相关费用并办理出园手续。
六、费用及结算方式
1、本协议签订之日，乙方/或丙方应支付给甲方入住备用金人民币
元，入住备用金用于甲、乙、丙三方在解除协议时，结算乙方相关费用所用，不计息多退少补。
2、乙方在甲方入住期间应支付给甲方的相关费用：
（1）养护服务费每月人民币
元；
（2）床位费每月人民币
元；
（3）生活费每月人民币
元；
（4）生活用品、用具配套费每年人民币
元。
3、乙方/或丙方应支付给甲方的养护服务费、床位费和生活费按季支付，在每季开始的5号前预先支付本季度的上述费用。
4、乙方/或丙方应支付给甲方的生活用品、用具配套费按年度支付，在每协议年度开始首日支付。
（协议年度开始首日的意思是：比如2011年11月1日签订入住协议，则2011年11月1日至2012年11月1日期间为第一个协议年度；2011年11月1日系第一个协议年度开始首日，2012年11月1日系第二个协议年度开始首日）
5、入园/或解除协议出园当月，如乙方在甲方生活时间不足15天（含15天），则乙方的月养护服务费、床位费和生活费减半支付结算；如超过15天，则乙方的月养护服务费、床位费和生活费按全月支付结算。
6、乙方未满协议年度解除协议出园，本协议年度乙方/或丙方所支付的生活用品、用具配套费不结算退还，乙方在本协议年度已使用过的日常生活用品和用具归乙方所有。
7、乙方请假外出不足15天，则乙方的月养护服务费、生活费按全月支付结算；如超过15天（含15天），则乙方的月养护服务费、生活费减半支付结算。乙方请假外出无论时间长短，床位费均应按全月支付。
8、因乙方入住后协议履行期间，出现乙方生活自理能力减退而需变更护理等级、调整房间和床位的，本协议的月养护服务费、床位费应作相应调整，由甲方与乙方/或丙方签订补充协议确认。
9、乙方/或丙方未按约定期限支付给甲方本协议的相关费用，按逾期未付金额以日千分之一计算支付给甲方违约金。
七、解除协议条件
1、乙方/或丙方可随时提出解除协议，但乙方/或丙方必须以腾空乙方入住床位为提出解除协议的前提条件，乙方腾空入住床位交还甲方日为解除协议日，然后按本协议约定结清乙方入住期间的相关费用。
2、甲方提出解除协议，应提前一个月通知乙方和丙方，以给乙、丙方准备腾空入住床位的时间，乙方腾空入住床位交还甲方日为解除协议日，然后按本协议约定结清乙方入住期间的相关费用。
3、乙方入住期间，出现下列情形之一，甲方有权随时解除协议，乙方/或丙方必须在收到甲方通知当日腾空乙方入住床位交还甲方，否则造成一切后果由乙方/丙方承担。
（1）乙方/或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果；
（2）乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自己或他人健康和财产安全的；
（3）乙方被发现患有需要隔离治疗的传染疾病；
（4）乙方发生需外出就医的疾病，而丙方接到甲方需外出就医通知而拒不送乙方去医院治疗的；
（5）乙方/或丙方拖欠甲方本协议约定的相关费用（不论金额多少）逾期超过一个月的。
八、其他约定
1、本协议未尽事宜，甲、乙、丙三方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力，如出现补充协议条款与本协议内容不一致时，以时间在后的补充协议条款为准。
2、本协议发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决，协商不成而诉讼解决的，由甲方住所地人民法院管辖。
3、本协议经甲、乙、丙三方签字或盖章后，立即生效。本协议一式三份，甲、乙、丙各执一份。
甲方：
法定代表人：
乙方：
丙方：
年 月 日
承 诺 书
本人系入住老人
的
，因入住老人有生活自理困难，本人及家庭又缺乏人员护理照料，
能给入住老人在入住期间提供生活上的护理照料，为本人及家庭解决老人生活上护理照料的后顾之忧，因此，本人及家庭全权委托
代我们在老人入住期间，在生活上护理照料老人，并承诺老人在入住
期间由于自身身体状况改变引起的所有可能情况和结果（如生病、亡故等）均与
无关，本人及家庭其他成员绝不纠缠和追究
的责任。
承诺人：
年 月 日
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