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信息名称：
市政府关于印发《溧阳市2011年新型农村合作医疗管理办法》的通知
索 引 号：
014109429/2011-00027
主题分类：
其他
体裁分类：
其他
组配分类：
其他
公开方式：
主动公开
文件编号：
溧政发〔2011〕8号
发布机构：
市政府
产生日期：
2011-01-26
发布日期：
2011-02-09
废止日期：
有效
内容概述：
市政府关于印发《溧阳市2011年新型农村合作医疗管理办法》的通知
市政府关于印发《溧阳市2011年新型农村合作医疗管理办法》的通知
溧政发〔2011〕8号
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各镇人民政府，市各委办局、直属单位：
现将《溧阳市2011年新型农村合作医疗管理办法》印发给你们，请认真贯彻实施。
二○一一年一月二十六日
溧阳市2011年新型农村合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，缓解农村居民因病致贫、因病返贫现象，提高农村居民健康水平，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《江苏省农村初级卫生保健条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发〔2003〕75号）和《常州市新型农村合作医疗保险暂行办法》（常政发〔2003〕259号）和《常州市卫生惠民工程实施方案》（常发〔2008〕23号）等文件精神，结合我市实际制定本办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的筹资方式，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民医疗互助共济制度。
第三条 新农合工作由征缴管理、支付管理、业务管理、监督管理四部分组成，实行“统一管理、统一筹集、征监管分离、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则。
第四条
在本市行政区域内，各镇和新农合有关单位及参保个人必须遵守本办法。
第五条 各镇以及市委农工办、市卫生局、财政局、民政局、人寿保险公司等部门应当将新农合工作纳入社会事业发展规划和工作计划，实施目标管理、公平运作、民主监督。
第六条 市卫生局负责本办法的具体实施和管理。
第七条 市、镇两级人民政府和有关部门应将新农合工作纳入年度工作目标考核内容，对在新型农村合作医疗工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励；对在新农合工作中没有完成任务或造成损失的，予以通报批评或按有关规定追究责任。
第二章 组织管理
第八条 市新农合制度由市人民政府统一组织实施。市成立由市委农工办、市卫生局、财政局、民政局、人社局、审计局、监察局、人寿保险公司、电信公司等相关部门负责同志组成的市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管委)，其主要职责是：
（一）制定新农合管理办法及实施细则；
（二）负责全市新农合工作的组织实施和监督检查；
（三）确定年度新农合基金的筹资标准、征缴办法、补偿标准；
（四）讨论决定其他有关重大事项。
第九条
市合管委下设办公室(即溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室，以下简称市合管办)，作为新农合的办事机构，办公室设在市卫生局，属全额拨款事业单位，人员及工作经费列入财政预算。其主要职责是：
（一）贯彻执行市合管委的决定；
（二）负责对新农合工作的业务指导与日常管理，并对定点医疗机构及市新农合结算管理中心进行监督和管理，审核疑难案例。
（三）协助各镇做好新农合的宣传发动和筹资等工作；
（四）做好对新农合结报机构和结报工作的监督检查工作；
（五）进行调查研究，定期向市合管委报告工作。
第十条
各镇对辖区内的新农合基金征缴工作负总责，并相应成立镇新型农村合作医疗管理委员会(简称镇合管委)及其办事机构，其主要职责是：
（一）贯彻执行市合管委的决定；
（二）及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障及卫生服务状况和预防保健需求；
（三）组织做好辖区内新农合制度的宣传、发动、筹资、落实、监督等工作；
（四）根据当地实际情况，拟定辖区内新农合年度计划、发展规划及配套方案；
（五）协助本镇政府做好农村医保基金的征缴工作。
第十一条 市合管委委托中国人寿保险股份有限公司溧阳支公司行使补偿服务、基金支付管理职责。中国人寿保险股份有限公司溧阳支公司设立新型农村合作医疗结算管理中心(以下简称市新农合结算管理中心)，市新农合结算管理中心履行市合管委委托的各项工作，并接受市财政、审计及市合管办的监督检查，其主要职责是：
（一）做好新农合的承保、补偿服务、基金支付等具体业务工作；
（二）协助做好新农合的统计、财务报表工作；
（三）协助做好新农合制度的宣传和新农合基金征缴工作；
（四）负责对农村医保专管员进行培训和业务管理。
第十二条 新农合实行定点医疗机构诊疗制度。由市合管委确定新农合定点医疗机构，并实施监管。
实行农村医保专管员制度，以方便群众就医和及时获得补偿。
农村医保专管员原则上从定点医疗机构工作人员中招聘产生，每次聘期为1—2年，其基本条件为：政治思想好、基本素质强、高中以上文化、懂计算机操作及财务统计基础知识，具有较强的业务工作能力，年龄一般在40周岁以下。
原则上每个定点医疗机构设一名农村医保专管员，其业务管理由市新农合结算管理中心负责，市合管办对其聘用、管理、调整、辞退进行监督。其主要职责是：
（一）管理参保人员的承保、补偿等有关资料；
（二）凭身份证核实病员的参保情况，确认病员的补偿申请资格；
（三）向参保人员如实告知有关新农合政策和补偿规定；
（四）对参保人员的转院进行登记和管理；
（五）应巡视病房核对身份证、农保卡、住院卡等病人真实信息；
（六）对参保人员的有关补偿申请材料进行初审和录入；
（七）按照市合管办的规定进行补偿支付；
（八）做好市合管办要求的其他工作。
第十三条 成立由市委农工办、市卫生、审计、监察、民政、财政、人社等部门负责同志和市人大代表、政协委员及参保对象代表组成的市新型农村合作医疗监督委员会(以下简称市合监委)。其主要职责是：
（一）对本市新农合运作情况进行监督；
（二）征集参保群众对新农合的意见和建议，定期向市合管办和市新农合结算管理中心通报；
（三）协助处理、协调在补偿时发生的纠纷等事件；
（四）参与本市新农合管理办法的修订与完善工作。
第三章 参保者的权利和义务
第十四条 参加新农合的对象：
（一）本市没有参加城镇企业职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的农村居民（含溧城镇以外的各镇集镇居民和2001年市属场圃管理体制改革时原在册和退休职工的配偶和子女）；
（二）外地在溧阳农村务工的居民。
第十五条 参加新农合的居民享有以下权利：
（一）按规定享受新农合规定范围内的医药费补偿；
（二）享受辖区内新农合管理机构组织实施的免费健康体检等卫生保健服务。
第十六条 参加新农合的居民应当履行下列义务：
（一）及时、足额、以户为单位(即整户参保)缴纳新农合费用；
（二）遵守本办法之规定；
（三）服从新农合管理机构的管理，遵守有关规章制度；
（四）履行其它相关义务。
第四章 基金的征缴、管理、使用与监督
第十七条 新农合基金以年度为单位征缴和补偿，参保费按年计收，并按整户参保的原则一次缴清。基金由各级财政补助、村民委员会等集体经济组织扶持和农村居民个人缴纳三部分组成，2011年人均筹资240元。
（一）各镇人民政府按辖区内参保人数每人60元的标准列入财政预算予以补助；
（二）茅山老区农村居民每人缴费70元；
（三）除茅山老区镇以外的农村居民每人缴费80元；
（四）不足部分由市财政补足；
（五）民政局核定的农村低保家庭和五保户，其个人缴费部分由各镇给予全额补助；
（六）外地在溧阳农村务工的居民每人每年缴纳240元。
（七）鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新农合。
第十八条 各镇人民政府负责辖区内参保对象参保费的征缴工作，并确保农村居民参保率达100％。
第十九条 实行新农合基金征缴期限制度。各镇在每年的12月15日前必须统一按要求将市合管委印发的《新农合筹资统计表》栏目填写准确，并同时将次年度的参保对象个人缴纳参保费和镇级补助经费缴至市新农合基金财政专户。凡未在规定的征缴期限内缴纳新农合基金的人员，不得在此年度享受规定的新农合补偿待遇。
参保费征缴时，分别以村（居）为单位按户详细真实填写参保人员家庭信息登记表，各收费单位开具由财政部门统一制发的专用收款票据。新增参保人员、继续参保人员及退保人员分开统计输入计算机系统上报。参保费缴纳后，市新农合结算管理中心向新参保户发放新农合保险卡(继续参保的农村居民仍使用原发放的新农合保险卡)。
第二十条 新农合基金分为大病医疗统筹补偿、门诊统筹补偿二部分。用于住院医疗费用补偿，普通门诊补偿，尿毒症门诊血液（腹膜）透析费、器官移植后抗排斥反应治疗费、恶性肿瘤门诊化疗（药品目录范围内）或放疗费补偿。可视年底基金结余情况，实行大病医疗补助及健康体检补助。
第二十一条 新农合基金实行财政专户管理，开设新农合基金支出户，市财政部门在具有资质的江南农村商业银行溧阳市支行设立新农合基金财政专户。农民个人上缴的参保费以及各级财政补助的资金，集体经济组织、社会团体和个人对新农合的资助、捐赠直接汇入财政专户，市财政部门根据基金使用情况，按进度从财政专户中拨付资金到支出户，用于按规定支付农民的医疗补偿费用，确保专款专用。
所有新农合基金必须全部纳入财政专户实行收支两条线管理。如年度基金结余，则转入下一年度使用。
第二十二条 市新农合结算管理中心接受市合管委、合监委及合管办的管理和监督，严禁任何单位、个人借支、挪用基金和基金不合理补偿支出。
第五章 住院补偿
第二十三条 补偿范围：住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、材料费、住院费等（除不予补偿范围的费用）。
第二十四条
不予补偿范围：
一、综合服务类
1.挂号费、救护车费；
2.会诊费、出诊费、点名手术费、交通费、家庭巡诊费；
3.健康体检费、疾病健康教育费；
4.超标准部分床位费用、降温取暖费、陪护床费、静脉氧输液仪给氧、尸体料理费。
二、医技诊疗类
1.尸体解剖与防腐处理；
2.自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等；
3.医疗咨询、鉴定及各种科研性诊疗项目；
4.正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、核磁共振、立体定向伽玛射线放射治疗（伽玛刀）、数字减影血管造影（DSA）、照相一录像监测；
5.省物价部门未定价的项目。
三、临床诊疗及手术项目类
1.自购药品和本市新农合药品目录以外的药品费用；
2.血液制品、输血费；
3.骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺组织移植的手术费用；
4.腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目；
5.义眼、近视眼的诊疗项目；
6.各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗等；
7.开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
四、中医及民族诊疗类
磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导等。
五、特殊医用材料类
1.器官、人工器官、钢板、钢钉、支架、导管、起搏器等特殊医用材料；
2.属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料；
3.自费治疗项目的医用材料；
六、生活服务项目和服务设施类
1.电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
2.膳食费；
3.文娱活动费及其他特需生活服务费用。
七、其他
1.省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用；
2.工伤所发生的医疗费用；
3.机动车交通事故所支付的住院医疗费用；
4.有挂床不住院或冒名顶替住院等行为的；
5.门诊观察病人收住入院的；
6.单纯健康检查住院的；
7.术后复检，除检查费外无任何其他费用的；
8.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；
9.分娩、剖宫产、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
10.在本市不属市合管委确定的定点医疗机构发生的医疗费用；
11.在本市以外所有非政府举办的医疗机构（民营医院）发生的医疗费用；
12.在本市以外二级及二级以下医疗机构发生的医疗费用（急诊除外）；
13.在国外或港澳台地区医疗机构发生的医疗费用；
14.超过年度三个月无特殊原因的医疗费用；
15.意外伤害提供虚假证明的。
16.市合管委确定的其他不予补偿的费用。
第二十五条
补偿标准:
（一）参保人员符合补偿范围的每次住院费用，按下列规定补偿。具体标准如下：
市内一级医院300元以上部分补偿75%；
市内二级医院500元以上部分补偿63%；
市外政府举办的医院800元以上部分补偿48%。
参保人员在住院期间使用的中药饮片（药品目录范围内）按医院的不同级别相应提高10个百分点给予补偿。
（二）尿毒症门诊血液（腹膜）透析费、器官移植后抗排斥反应药品费、恶性肿瘤门诊化疗（药品目录范围内）或放疗费按60％给予补偿，如这三类特殊病种住院治疗，则按住院补偿规定执行。
以上补偿个人全年累计最高不超过10万元。
（三）实行按病种定额结算。参保人员患阑尾炎、胆囊炎胆囊结石、甲状腺良性肿瘤、下肢静脉曲张、异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、乳房良性肿瘤、腹股沟疝、急性肾盂肾炎、急性细菌性痢疾等十一个病种之一，实行按病种定额结算。具体标准按照《溧阳市新农合住院按病种定额结算实施办法》执行。
第二十六条 个人全年多次住院的医疗费用分次结付，在同一医疗机构连续住院每三个月为一结算期，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。
第二十七条 实行参保人员市内自主择院制度。参保人员在本市定点医疗机构诊治，需凭身份证、农保卡登记入院；参保人员因病情需要转市外政府举办的三级医院诊治，须到市人民医院或市中医院医务科办理转诊手续（相关事宜详见《溧阳市新型农村合作医疗转外就医审核管理制度》）。外出诊治前若未按规定办理转诊手续的，结报时按补偿标准的90%结算。
第二十八条 参保人员凡因急诊、抢救不能在本市定点医疗机构诊治的，可在就近政府举办的医疗机构就诊住院，原则上出院后30天内，由参保人员或其家属凭急诊住院证明等相关资料到本市被市合管委确认的定点医疗机构办理补偿手续。
第二十九条 参保人员在本市定点医疗机构住院实行实时结报，办理出院手续时，其应得的补偿款直接从医疗总费用中扣除；在外市定点医疗机构诊治的参合人员，由本人或其直系亲属凭出院记录、身份证、费用清单、发票原件及农保卡等至农保专管员处按规定补偿；因意外伤害住院的参保人员，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、身份证、费用清单、发票原件及农保卡等至农保专管员处或市新农合结算管理中心申请补偿，市新农合结算管理中心调查核实后按相关规定进行处理。
第三十条
经市新农合结算管理中心调查后，对不符合补偿规定的案例，应出具拟不补偿决定书，参保人员有异议的，市新农合结算管理中心必须收集好相关资料报市合管办会审后作出处理意见。会审后仍不能作出明确处理意见的，由市合管办报市合管委讨论，并作出最终处理决定，市新农合结算管理中心执行决定。
第六章 门诊补偿
第三十一条 补偿范围
在本市新农合定点一级医疗机构或社区卫生服务站（村卫生室）就诊时发生的符合市新农合门诊费用补偿范围的门诊、急诊药品费用。
第三十二条 门诊不予补偿范围
1.镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用；
2.怀孕、流产、堕胎等所发生的门诊医药费用；
3.自购药品及私人诊所门诊医药费用；
4.去市内二级医疗机构或市外所有医疗机构的门诊医药费用及检查费用。
第三十三条 门诊补偿实行全市统筹。符合补偿范围的费用按25%补偿。
第三十四条
门诊补偿每日限报一次。
第三十五条 年度个人门诊最高补偿封顶额度为200元。
第三十六条
补偿办法：参保人员门诊时应得的个人补偿部分由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除。
第七章 监督管理
第三十七条 对弄虚作假者的处理规定：
一、经查实医疗机构有关人员有弄虚作假行为的，给予严肃处理；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，同时追究医疗机构及其主要负责人相应责任；
二、经查实发现参保人员有弄虚作假行为的，一律不予补偿；对已补偿的要通过行政、司法途径追回补偿款，追回的补偿款充入新农合基金。
第三十八条 市合管委通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为，控制不合理费用增长。市合管办和市新农合结算管理中心必须对各定点医疗机构参合病人发生的医疗费用进行核查，各定点医疗机构应及时提供相应资料，积极配合核查。对草率对待参保病人、违反各项管理制度侵害新农合利益的，要追究相关人员和主要负责人、分管负责人的责任，并按相关规定进行处罚；对违反新农合有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格；造成新农合基金损失的，应由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿，追回或赔偿的资金充入新农合基金。
第八章 附则
第三十九条 本管理办法由市卫生局负责解释。
第四十条 本管理办法从2011年1月1日起开始实施，《溧阳市新型农村合作医疗管理办法》（溧政发〔2009〕128号）同时废止。此前由市合管委及合管办下发的其他有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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