各镇（区）人民政府（管委会），市各有关部门：

　　《溧阳市创建慢性病综合防控示范区工作方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真对照执行。

溧阳市人民政府办公室

2013年4月24日

溧阳市创建慢性非传染性疾病

综合防控示范区工作方案

　　心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为加快我市慢性病综合防控示范区的建设，形成示范和带动效应，推动我市慢性病预防控制工作深入开展，根据卫生部办公厅《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》（卫办疾控发〔2010〕172号）、《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》（卫办疾控发〔2011〕35号）等通知文件精神，结合我市实际，特制定本工作方案。

　　一、指导思想

　　全面贯彻国家、省、市慢性病防治工作相关政策和部署，根据指导方案要求，遵循“预防为主，防治结合”的工作方针，以人群健康生活方式综合干预为重点，以控制高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病为突破口，不断探索我市慢性病防治的有效措施和长效管理模式，全面推动我市慢性病防控工作的开展。

　　二、目标任务

　　（一）工作目标

　　1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

　　2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

　　3.大力开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，减少慢性病负担。

　　4.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

　　5.探索适合我市的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　（二）主要指标

　　1.知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70%，腰围体重知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到40%。

　　2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

　　3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

　　4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

　　5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

　　三、工作内容

　　（一）开展慢性病相关社区诊断

　　收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立我市基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供数据基础。

　　（二）建立和完善慢性病监测系统

　　建立覆盖全市医疗机构的慢性病死因监测系统，开展居民死因监测，每年开展1次较为全面的漏报调查，并进行监测结果综合分析和报告；开展全人群慢性病及危险因素调查，每年进行1次核心指标（身高、体重、腰围、血压、血糖）监测调查，每3年完成1次全人群的抽样调查，撰写监测报告；建立并逐渐完善医疗机构恶性肿瘤及心脑血管疾病发病登记报告制度，开展人群肿瘤、心脑血管疾病发病及死亡监测，每年进行监测综合分析及报告。

　　（三）广泛开展健康教育和健康促进活动

　　充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

　　1.制定媒体健康生活方式行动传播计划，在主流大众媒体设置固定宣传专栏，每半年1次电视台宣传，在公共场所设置2块以上户外广告牌，广泛开展慢性病预防宣传教育。

　　2.每年为基层卫生服务机构提供数量相当的健康教育资料模板和核心信息，每年提供8种以上印刷资料和宣传栏模板，6次以上公众健康咨询活动核心信息和8次以上健康知识讲座核心信息。

　　3.建立社区宣传及支持性环境。村(居)委会为居民建立和完善社区健身场所，设立能提供宣传资料和支持工具展示的健康教育活动室，每年开展至少4次健康生活方式讲座或咨询活动，设立健康教育宣传栏，每2个月更新1次慢性病综合防控知识宣传内容。乡镇卫生院为社区提供至少12种宣传材料，其中至少有6种覆盖慢性病防控内容，且每星期播放至少3次健康宣传视频，普及慢性病防控知识和理念。

　　4.在全市中小学校开设每学期至少2学时的慢性病相关健康教育课。在幼儿园，利用家长会等形式，每年举办2次以上合理膳食、口腔保健等知识讲座。

　　5.在每年的全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动，市卫生局牵头组织大规模的宣传活动，动员社会各界积极参与。

　　（四）深入开展全民健康生活方式行动。

　　1.政府组织，多部门参与，开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。各机关部门、企事业单位组织职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度。

　　2.落实食品营养成分标签。各食品生产企业在标签上强制标示蛋白质、脂肪、碳水化合物、钠四种营养成份和能量的含量值及其占营养素参考值百分比，引导并鼓励食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品；各经营企业严格执行食品营养标签管理制度，不进无营养标签的食品。

　　3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动。医疗卫生机构100%实行禁烟，无烟政府办公楼和无烟学校覆盖率100%。同时，在其他企事业单位每年创建2家以上无烟单位，降低成年男性吸烟率，逐步提高无烟场所覆盖比例。

　　4.根据全民健康生活方式行动方案，每年创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅各2家以上。同时积极开展健康主题公园、健康酒店示范创建工作。

　　（五）积极开展慢性病高危人群干预

　　1.机关企事业单位每两年为职工提供1次体检，及早发现慢性病高危人群和患者。每年在村（社区）、医疗卫生单位、公共场所等建立健康指标自助检测点10个，提供体格测量简易设备。

　　2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度。

　　3.在社区定期开展人群高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病的筛查和主动发现工作。对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群建立健康档案，开展高危人群生活方式干预工作，提高人群健康知识知晓率。

　　4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

　　（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

　　1.落实国家基本公共卫生服务规范，实施江苏省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目，为高血压、糖尿病患者建立规范电子专案，并进行随访管理，提高社区高血压和糖尿病规范化管理率及患者血压、血糖控制率。

　　2.强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”工作模式，将慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防治工作。社区每年完成建立10个以上自我管理小组，开展培训，逐步提高自我管理小组覆盖率。

　　四、组织机构

　　（一）领导小组

　　成立溧阳市创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组（以下简称领导小组），组长由市政府分管领导担任，市委宣传部、市级机关工委，市发改委、住建委、规划局、财政局、教育局、食品药品监管局、工商局、质监局、城管局、公安局、民政局、人社局、文广体局、卫生局、爱卫办、统计局、团市委、总工会、妇联、残联和各镇相关负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局，由市卫生局分管领导任办公室主任，负责审核创建工作的总体规划和实施计划，负责工作的全面组织、实施、督导和评价，协调各有关部门工作（领导小组成员名单见附件1）。各镇、市相关部门要成立相应的领导小组，负责本地区、部门的创建工作，设联络员1名。创建工作领导小组办公室每季度至少组织召开1次领导小组会议。

　　（二）技术指导专家组

　　成立由临床、公卫、健康教育、体育健身等相关专业的专家组成的技术指导专家组（技术指导专家组成员名单见附件2），负责创建慢性病综合防控示范区技术指导、效果评估和决策咨询等工作。

　　五、部门职责

　　（一）市委宣传部：参与制定全市慢性病预防控制宣传教育和健康生活方式行动传播有关规划及年度工作计划。利用报刊、电视、广播等媒体，开展慢性病防治基本知识、法律法规和政策的公益宣传教育，开设“慢性病防控宣传专栏”，免费开展慢性病防控知识的宣传，按照有关规定播放烟草控制、健康生活方式科普宣传片和公益广告。大力报道我市慢性病防治工作的成果、经验和重大主题活动。

　　（二）市发改委：负责将慢性病综合防控工作纳入全市国民经济和社会发展规划。把慢性病防治机构基本建设纳入基本建设计划，对慢性病防治项目予以倾斜。

　　（三）市财政局：负责建立慢性病综合防控工作经费保障机制，做好慢性病防控工作有关经费保障工作。

　　（四）市卫生局：牵头做好慢性病综合防控工作领导小组办公室日常工作，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估；负责技术培训、指导、健康教育和慢性病的诊断、治疗、康复，配备必要的人员和器材，组织成立慢性病预防控制专家组，负责技术指导、质量控制和决策咨询；开展社区诊断，完成社区诊断报告；负责完善慢性病综合监测体系和网络，进一步加强慢性病健康教育和健康促进工作，提高慢性病高危人群发现率、规范管理率和控制率，切实做好基本公共卫生服务工作；积极推进全民健康生活方式行动。

　　（五）市教育局：制订儿童青少年慢性病健康促进计划，落实各中小学校、托幼机构正常开设慢性病健康教育课和合理膳食、口腔保健知识讲座，积极开展“无烟学校”创建活动。

　　（六）市文广体局、科技局：制定全民健身计划，负责组织全市群众性健身活动的开展，每年组织开展多部门参与的集体性群众健身活动，支持各镇社区健身场所的建设。组织全市机关、企事业单位等开展体育健身活动。结合“三下乡活动”，会同有关部门开展慢性病防治宣传教育工作，在辖区内公共场所开展健康知识的宣教活动。

　　（七）市住建委、规划局：负责规划、建设健康主题公园、社区健身场所，设置健康步行道和自行车道等健身场所。

　　（八）市公安局、统计局：定期提供全市人口、死亡资料等基础资料，严格执行凭《死亡医学证明书》进行户口注销工作。

　　（九）市民政局、市残联：建立因慢性病致贫、致残的社会救助机制，确保符合救济条件的慢性病患者享有最低生活保障。与市卫生局协同做好死因监测工作，严格执行凭《死亡医学证明书》火化工作，建立信息共享和定期核对机制。协助市卫生局做好社会组织参与慢性病防治的管理工作。

　　（十）市人社局：负责出台基本医疗保险慢性病医疗费用政策措施，将符合规定的医疗费用纳入医保范畴，

　　（十一）市级机关工委、市总工会、团市委、妇联：结合各自工作特点，做好企事业单位职工、青少年和妇女防控慢性病以及全民健康生活方式行动普及工作。团市委要与教育、卫生等部门协同做好青少年慢性病防控宣传教育工作，开展“小手拉大手”慢性病防控主题宣传活动。市级机关工委、市总工会要落实各机关、企事业单位工间操健身制度，职工体检制度，督促各相关单位建立健身房、活动室等促进身体健康的支持环境。并收集辖区内各机关、企事业单位开展工间操和职工体检情况相关资料。市妇联要与市卫生局协同开展妇女相关慢性病的宣传、筛查等工作。

　　（十二）市城管局：配合市卫生局等部门标语、横幅、电子屏、墙面文化等宣传形式，开展慢病相关的大型户外宣传活动。

　　（十三）市食品药品监管局、质监局、工商局：落实食品营养标签实施，引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品。

　　（十四）市爱卫办：组织开展各级医疗卫生机构的全面禁烟工作；并积极开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。组织实施全民健康生活方式行动示范创建活动。

　　（十五）各镇：负责管辖范围内慢性病综合防控工作的宣传和督导落实。协助市卫生局开展示范社区、示范单位、示范食堂等示范项目创建工作，积极配合市有关部门做好慢性病防控各项工作。

　　六、保障措施

　　（一）加强领导，落实责任。市政府把示范区创建工作纳入政府的议事日程，将慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作列为改善民生、巩固和提升溧阳卫生发展成果，推进医疗卫生改革，为群众办实事办好事的重要内容。市创建国家慢性病综合防控示范区工作领导小组要定期召开工作协调会，研究和解决工作中存在的问题。市卫生局要进一步明确市疾控中心、卫生院和综合医院等慢性病防治专业机构的职责，分工协作，形成配合密切的工作团队，共同抓好慢性病防控工作。

　　（二）制定政策，大力宣传。市有关部门要出台包括方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊的措施，制定对生活困难的慢性病患者实施医疗补助相关的政策。要定期对慢性病的危害与防治通过多种方式进行宣传，推动合理膳食，低盐饮食，烟草控制等健康生活方式。

　　（三）加大经费投入，改善基础条件。市财政按不低于20万元基数作为慢病综合防控工作的专项经费纳入年度财政预算，形成政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，使我市的慢性病综合防控工作长久可持续发展。今后的城市规划，要合理建设公共健身场所，方便城乡群众科学锻炼，预防慢性病。

　　（四）加强人员培训，提高工作质量。建立指导和培训制度，市卫生局负责对全市创建工作开展系统培训，使我市的创建工作符合国家《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的有关技术要求和标准。通过创建工作，在我市形成市、镇、村三级慢性病综合防控网络和一支技术过硬、服务规范的技术队伍。

　　（五）强化督查检查，抓好工作落实。各镇、市各部门要加强对创建工作的督查和指导，及时研究解决创建工作中存在的问题，保障各项工作及时落实到位，按时完成分解的指标任务。对工作拖拉，办事不认真的单位和个人要及时予以纠正并通报批评。

　　（六）认真总结，做好考核迎检工作。各镇、市各有关部门要根据本部门、本单位的职责分工，认真总结慢性病综合防控示范区创建工作的成功做法，形成具有溧阳特色的健康管理和慢性病综合防控模式工作经验。

　　各镇、市各有关部门要做好资料收集、归档工作，按月将创建工作进展汇报材料报市创建领导小组办公室。市创建领导小组办公室要组织力量对创建工作进行督导检查，按月编印工作动态，通报创建工作进展情况。

　　七、能力建设

　　加强慢性病防控队伍建设，市疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；各基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作；市人民医院、中医院承担慢性病预防控制的相关任务。

　　建立指导和培训制度，市疾控中心和人民医院、中医院要定期为全市各基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。市人民医院、中医院要与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

　　八、申报与管理

　　我市将于5月份申报省级示范区，6月份力争通过省级验收，2014年通过国家验收。

　　卫生部对国家慢性病综合防控示范区实行动态管理，进行定期考核，考核不合格者，将限期改进，超出改进期限仍未达到要求的，取消其国家级示范区称号。根据这一要求，市创建办将每年组织定期考核，探索建立慢病管理的长效管理机制。

　　附件：1.溧阳市慢性非传染性疾病综合防控工作领导小组

　　　　　2.溧阳市慢性非传染性疾病综合防控技术指导专家组

　　　　　3.创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区评估框架及工作任务分解表

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