各镇（区）人民政府（管委会），市各委办局、直属单位：

　　《溧阳市城乡居民合作医疗大病保险实施方案（试行）》已经市政府第14次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　溧阳市人民政府办公室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年9月16日

溧阳市城乡居民合作医疗大病保险

实施方案（试行）

　　为认真贯彻落实国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《市政府办公室关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》（常政办发〔2013〕146号）精神，进一步完善城乡居民基本医疗保障制度，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以科学发展观为指导，着眼于经济社会协调发展，立足于惠民便民、促进和谐，在现有城乡居民合作医疗制度基础上，建立城乡居民合作医疗大病保险制度，统筹解决患大病参保人员的高额医疗费用，减轻人民群众大病医疗费用负担，缓解“因病致贫、因病返贫”现象。

　　二、基本原则

　　（一）坚持以人为本、统筹安排、政府主导，部门配合，商业保险公司参与的原则；

　　（二）坚持以收定支、保障适度、责任共担、持续发展的原则；

　　（三）坚持机制创新，政府、个人和保险机构共同分担大病风险的原则；

　　（四）坚持公开、公平、公正，科学管理、民主监督的原则。

　　三、实施内容及步骤

　　（一）保险范围。自2014年1月1日开始，在本市范围内，凡参加当年度城乡居民合作医疗的人员均作为大病保险的被保险人。参保人员患大病在定点医疗机构发生高额费用的情况下，经城乡居民合作医疗按政策补偿后，如符合我市城乡困难群众医疗救助条件的，再经救助后，对其超过一定额度的自负合规住院和特殊门诊大病医疗费用给予保障。

　　（二）资金来源。从城乡居民合作医疗基金中划出一定额度作为大病保险资金。城乡居民合作医疗基金有结余，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余，在城乡居民合作医疗年度提高筹资时统筹解决资金来源。

　　（三）筹资标准。2014年，参保人员每人每年20元，由城乡居民合作医疗统筹基金列支。今后年度根据我市城乡居民合作医疗筹资能力、大病患者高额医疗费用发生情况、城乡居民合作医疗补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，合理调整大病保险的筹资标准。

　　（四）除外责任。下列情形之一所发生的自负医药费用，不列入大病保险补偿范围：

　　1．城乡居民合作医疗支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用；

　　2．在非医疗机构发生的药品、材料等费用；

　　3．使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品费用；

　　4．各类器官、组织移植的器官源及组织源；

　　5．人工器官和体内置放材料，超过社会医疗保险限量限价规定；

　　6．新型昂贵的特殊检查：如中子刀、PET-CT、各类胶囊镜检查等；

　　7．超过国家、省、市物价部门规定收费价格；

　　8．生育、计划生育及由第三者承担的意外伤害的医疗费用；

　　9．对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；

　　10．违反法律法规规定所发生的医疗费用；

　　11．与疾病诊疗无关或特需服务费用；

　　12．在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用。

　　（五）补偿比例。自负合规费用起付标准以上一年度我市城镇居民年人均可支配收入、农村居民年可支配收入为参考，目前暂定为17000元。超过大病保险起付标准的按分段比例累进补偿，分段支付比例为：超过17000元至50000元之间，补偿50%；超过50000元至100000元之间，补偿60%；超过100000元，补偿70%。

　　（六）服务机构。市合管委为参保人员统一向通过集中招标确定的保险公司投保，由承保的保险公司按照大病保险服务协议和实施方案要求及时做好补偿服务工作。承保的保险公司须具备完善的服务网络和医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员，在每个镇设置补偿窗口，提高补偿服务的质量和效率。

　　（七）补偿服务。参保年度内，参保人员在定点医疗机构发生的合规医疗费用，经城乡居民合作医疗按政策补偿后，如符合我市城乡困难群众医疗救助条件的，再经救助后，其符合大病保险政策补偿的费用，即可享受相应的大病补偿。参保人员可以在参保年度结束后下一年度的2月底前按规定申请城乡居民合作医疗大病保险补偿，亦可在单次住院结束后申请大病补偿。在参保年度内，已申请单次补偿的费用在参保年度结束后下一年度的2月底前累计统一结算后予以扣除。

　　（八）保险责任。溧阳市城乡居民合作医疗大病保险由承保公司承担经营风险责任。城乡居民合作医疗大病保险启动运行所需的费用全部由承保公司承担。经审计确认，年度运行结余超过保费额2.8%的部分返回城乡居民合作医疗财政专户。年度内发生亏损的由政府和承保公司各半负担，次年可在制定方案时根据实际情况适当调整。保险费结余额按全年累计汇划保费减去全年累计支付赔款和运营基本成本费用计算。

　　（九）保险期限。城乡居民合作医疗大病保险期限从每年的1月1日起至12月31日止，为一个结算年度。

　　四、实施要求

　　（一）高度重视，做好引导。建立城乡居民合作医疗大病保险制度是政府执政为民的具体体现，是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。要加大对大病保险政策的宣传引导力度，增强全社会保险责任意识，使这项惠民政策家喻户晓，深入人心，为城乡居民合作医疗大病保险顺利实施营造良好的社会环境。

　　（二）坚持标准，规范运作。市合管办与被选定承保的商业保险公司签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，合作期限暂定2年，合作期间出现年度亏损或经查实的重大违规违约行为，将取消下一轮竞标资格。运行效益和综合服务满意率高的保险公司在下一轮竞标中同等条件下可优先考虑。制定完善相关管理制度、流程、措施，保证城乡居民合作医疗大病保险补偿方便快捷。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保公司盈利率。规范资金管理，承保公司对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

　　（三）加强监管，取信于民。市各相关部门要明确职责，密切配合，切实保障参保人员权益。市卫生局要制定具体的考评办法，强化对城乡居民合作医疗大病保险的管理与监督，采用日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承保公司履行服务协议，对违法违约行为及时进行处理。市财政局要加强基金管理，明确利用城乡居民合作医疗基金筹集大病保险资金相应的财务列支和会计核算办法。市民政局要做好医疗救助与城乡居民合作医疗大病保险的衔接工作。市审计局要按规定进行严格审计。承保公司要协助卫生等部门加强对相关医疗服务和医药费用的监控，控制医药费用不合理增长，提高大病保险资金使用效益。