市社会保障服务中心，各有关单位：

现将《溧阳市定点康复医疗机构住院医疗费用结算管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：溧阳市定点康复医疗机构住院医疗费用结算管理办法

溧阳市人力资源和社会保障局     溧阳市财政局    溧阳市卫生局

                                                            2015年6月4日

附件：

溧阳市定点康复医疗机构住院

医疗费用结算管理办法

    第一条：为保障参保人员基本医疗需求，规范住院医疗费用结算，控制住院医疗费用增长，提高基本医疗保险基金使用效率，防范基金运行风险，根据《关于印发<常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法>的通知》（常人社发〔2012〕253号）等有关规定，结合我市实际，制定溧阳市定点康复医疗机构住院医疗费用结算管理办法

    第二条：职工基本医疗保险参保人员在定点康复医疗机构发生的住院医疗费用中，按规定应由个人支付的部分，由参保人员直接向定点康复医疗机构支付；应由基金支付的部分，由医保经办机构负责结算。参保人员在定点康复医疗机构连续住院治疗超过90日的，每90日以后的费用按再次住院处理。

第三条：根据定点康复医疗机构住院人员的特点，采取按服务单元付费方式结算：主要按照次均住院医疗费用支付标准结算；对长期住院病人的住院医疗费用，可按照床日费用支付标准结算。

第四条：次均住院医疗费用支付标准和床日费用支付标准（以下简称结算控制指标）由市人社局会同市财政、卫生等部门，根据定点康复医疗机构平均住院医疗费用水平、基金给付能力等因素，结合各定点康复医疗机构实际情况综合确定，可视情况进行适当调整。

第五条：市社会保障服务中心负责对定点康复医疗机构每月发生的参保人员全部住院医疗费用进行审核。次均住院医疗费用低于结算控制指标的，按实结算；次均住院医疗费用高于结算控制指标的，根据结算控制指标按基金应结付率结算；参保人员10日内因同一疾病在同一定点康复医疗机构再次住院的医疗费用，与上次住院医疗费用合并结算。

第六条：定点康复医疗机构的医疗费用采取按月预结、年终结算、年度清算的流程结算。

市社会保障服务中心对定点康复医疗机构的医疗费用，每月按照统筹基金、救助基金预结付费用90%的标准，及时结付费用，其余10%根据年度考核等情况结付。

第七条：定点康复医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用超过结算控制标准的部分按分段累进的办法进行分担；超结算控制指标5%以内部分，按基金应结付率的50%结付；超结算控制指标5%以上、10%以内的部分，按基金应结付率的30%结付；超结算控制指标10%以上的部分，不予结付。全年发生的参保人员次均住院医疗费用未达结算控制标准的，节余部分按基金应结付率的40%给予奖励。

第八条：严格按照《临床技术操作规范》等开展康复治疗等项目，医务人员在施治过程中，应对施治对象进行病情评定，并按规定在病历中记录，对康复病人应有相应的康复治疗评价单及治疗单，分初评、中评和末评。医疗服务项目应按照有关诊疗规范执行，常规性的治疗项目每天不超过2次，每个部位的物理因子治疗类别不超过3种，一个治疗疗程不超过15天（有特殊规定的除外）。严格按照《江苏省医疗服务项目价格》相关规定对物理治疗、康复治疗等项目进行收费，严格执行物价部门规定的项目内涵、治疗时间，并准确对应物价收费编码。

第九条：定点康复医疗机构要进一步增强费用控制意识，健全内部管理制度，规范医疗费用管理，将医疗费用控制在合理范围内，减轻参保人员费用负担，确保基金合理使用。定点康复医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，严格掌握出入院指征，不得采取降低住院标准和挂床住院等违规方式套取基金，不得以任何理由或借口推诿病人。对定点康复医疗机构存在推诿病人、分解收费、住院期间在门诊或院外配药检查等情形的，按医疗保险有关规定处理。

第十条：本办法自2015年7月1日起施行。