各有关单位：

为了进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范我市职工基本医疗保险特殊病种管理，保障参保人员基本医疗需求和医保基金合理使用，依据《溧阳市建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（溧政发〔2000〕175号）要求，现将我市职工基本医疗保险门诊特殊病种准入有关规定通知如下：

本通知所称特殊病种准入，是指我市社会保障服务中心（以下简称市社保中心）根据参保人员的申请,委托医院组织医疗卫生专家，根据门诊特殊病种准入条件及规定的程序，运用医学科学技术的方法和手段，确定参保人员是否符合享受门诊特殊病种医疗费补助待遇的一种综合评定。

一、准入范围

患有甲类传染病（鼠疫、霍乱）、狂躁型精神病、艾滋病、恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、糖尿病（I、II型）、冠心病、肺源性心脏病、脑出血(脑梗塞)恢复期、高血压病Ⅲ期、慢性病毒性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症并达到《溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种药费补助准入条件》（附件1）要求的职工基本医疗保险参保人员。

二、准入程序

由社保中心特殊病种受理窗口负责参保人员的特殊病种申请受理工作。在参保人员提出申请时，社保中心特殊病种受理窗口应做好申请资料审核工作，对初步符合要求的，发放《溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定表》（以下简称《鉴定表》）；其中资料不完整的，当场告知参保人员需补足的材料。

参保人员携带《鉴定表》，以及本人医保卡(社会保障卡) 、相关病历资料，到指定医院相关科室，由医师进行查询病历资料、询问病史及相应的体检后，对照《溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种药费补助准入条件》，在《鉴定表》栏提出初审意见，并加盖医院印章，由申请人将《鉴定表》及相关病历交到社保中心特殊病种受理窗口。市社保中心在每季度末组织特殊病种鉴定专家进行复核确认，提出审核结论。对经确认符合准入条件的参保人员，按规定享受当年度门诊特殊病种医疗费补助待遇。

对于患恶性肿瘤有相关疾病住院史（限二级以上医疗机构）的参保人员申请享受门诊特殊病种医疗费补助时，如所提供的资料经判断明显符合准入条件的，可适当简化流程。

参保人员因准入需要进行相应体检的医疗费用，按参保职工医保普通门诊费用结算规定处理。

三、对罕见病种的申请，我市社保中心将根据申请人的病情组织特殊病种鉴定专家讨论确定。 

四、其他事宜

本通知自2016年4月1日起实施。

附件： 1.溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定表

       2.溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种药费补助准入条件

溧阳市人力资源和社会保障局

                                                         2016年3月28日     

溧人社发[2016]23号附件2.doc

溧人社发[2016]23号附件1.doc