各有关单位：
为加强职工基本医疗保险参保人员市外转诊就医的管理,推进分级诊疗有效实施，保障医疗保险规范运行，确保医保基金合理使用，根据《关于印发〈溧阳市建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法〉的通知》（溧政发[2000]175号）等有关规定，结合我市实际，现就我市职工基本医疗保险参保人员市外转院转诊就医管理的有关问题通知如下：
一、市外转诊就医的程序
1.参保人员因患危重疑难疾病，受本市定点医疗机构医疗技术和设备等条件限制,需转外就医的，由本市二级以上定点医院（含市妇幼保健院医院）同意并报市社保经办机构备案后，方可转市外基本医疗保险定点三级医疗机构就诊。
2. 急、危、重病人确需立即转往市外医院抢救的，由就诊的我市二级定点医院签署意见后可先转诊，但应在15个工作日内到市社保经办机构补办手续（特殊情况除外）。
3.市外转诊手续只能使用一次，再次转院必须重新办理审核手续。
恶性肿瘤、肾移植等患者术后需继续放化疗或复诊，由转入医院提供后续治疗方案的，其转诊手续本疗程有效。
特殊病种参保人员因病情需要异地门诊就医的，门诊CT、磁共振扫描等市外门诊特殊诊疗的，其转诊手续当年度有效。
二、市外转诊住院医疗费用结算
参保人员市外转诊住院医疗费用先由个人垫付，出院后带社会保障卡（医疗保险卡）、身份证（代办的同时带好代办人身份证）、转院证明、门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据到社保经办机构，根据统筹基金和参保人员的分担比例办理结报手续。
1．参保人员因病情需要，按规定办理转外就医手续，到市外定点医院（就医地定点医疗机构，下同）住院就诊,符合医保支付范围的住院医疗费用，统筹基金支付标准为：在职参保人员，起付段至1万元，支付比例为75% ；1万元以上至3万元，支付比例为80%；3万元以上至最高支付限额，支付比例为85%。退休参保人员：起付段至1万元，支付比例为 81 % ；1万元以上至3万元，支付比例为 84 %；3万元以上至最高支付限额，支付比例为 87 %。
2.参保人员未按规定办理转外就医手续，到市外定点公立医院住院就诊，符合医保支付范围的住院医疗费用，在按规定办理转外就医手续统筹基金支付标准的基础上下降20%结算；到市外定点非公立医院就诊，符合医保支付范围的住院医疗费用，在按规定办理转外就医手续统筹基金支付标准的基础上下降30%结算。
三、市外转诊门诊医疗费用结算
参保人员按规定办理市外转诊手续的特殊病种、特殊诊疗，符合医保支付范围的门诊医疗费用按溧政办发〔2006〕33号规定结算。
参保人员未按规定办理转外就医手续，到市外定点公立医院门诊就诊，符合医保支付范围的门诊医疗费用个人自付20%后，再按规定结算；到市外定点非公立医院就诊，符合医保支付范围的门诊医疗费用个人自付30%后，再按规定结算。
四、参保人员，到市外非定点医院发生的医疗费用，一律不予报销。
参保人员办理结报手续时，根据需要提交就医地医疗保险管理部门出具的市外就诊医疗机构的定点资格及性质的相关证明。
五、市外急诊住院医疗费用结算
市外急诊住院医疗费用指参保人员在市外突发疾病或受到意外伤害，病情紧急无法返回本市治疗，必须在当地住院治疗发生的医疗费用。
市外急诊住院医疗费用参照按规定办理转外就医手续的情形报销。
六、违规处理
参保人员转外就医（购药）次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律的，或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，情节严重的将移送公安机关处理。
定点医院为不符合市外转诊条件的参保人员出具转外手续，经我市医疗专家组确认的，参保人员转外医疗结算费用从该定点医院年度考核费用中扣除。
七、溧阳监狱医院、江苏省监狱管理局中心医院对本单位职工的转院仍按原规定执行。
八、本通知自2017年7月1日起实施。原有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

溧阳市人力资源和社会保障局
溧阳市卫生和计划生育局
2017年5月15日