各有关单位：
      现将《溧阳市基本医疗保险支付稽核专项工作方案》印发给你们，请遵照执行。

                                               溧阳市人力资源和社会保障局
                                                       2017年8月8日

溧阳市基本医疗保险支付稽核专项工作方案

为贯彻落实《省人力资源社会保障厅关于印发基本医疗保险支付稽核专项行动工作方案的通知》（苏人社发﹝2017﹞228号）及《常州市市本级基本医疗保险支付稽核专项行动工作方案》（常社险管﹝2017﹞28号）精神，进一步加大对医保基金监管力度，防范医保基金支付风险，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，制定本方案。
一、工作目标
从今年8月开始对市内定点医疗机构及其下设医疗服务站点、定点零售药店自2017年1月1日以来费用支付情况开展专项稽核，保护参保人员的合法权益，保证基金支付各类医疗费用的合法、合规，维护医疗保险基金的安全。
   二、稽核范围 及内容
    （一） 二级及以下定点医疗机构。稽核定点医疗机构遵守医疗保险相关法律法规、履行服务协议情况，重点稽核定点医疗机构是否存在留存参保人员医保卡（社保卡）以及为冒名就诊提供方便、过度用药、乱记帐、挂床住院或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地稽核面不低于定点医疗机构数量的三分之一。
 （二） 定点零售药店。稽核定点零售药店遵守医疗保险相关法律法规、履行服务协议情况，重点稽核乱记帐、乱刷卡、无处方购药、串换处方用药和进销存不符等行为。实地稽核面不低于定点零售药店数量的三分之一。
 三、工作安排
本次医疗保险支付稽核专项行动从2017年8月至2017年12月底结束。
第一阶段：制定具体实施方案（8月）。8月25日前制定专项行动实施方案，确定实地稽核对象，并将实施方案上报常州市社保中心。
第二阶段：稽核检查阶段（8月-10月）。网上稽核：利用“医保智能审核系统”按月对所有联网结算的定点单位及其医疗费用进行网上稽核。实地稽核：9月-10月集中开展对定点医疗机构和定点零售药店实地稽核。
第三阶段：结果处理阶段（11月）。对稽核发现的问题属于违反服务协议约定的，依照协议约定处理；定点单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门依法处理。
第四阶段：规范总结阶段（12月）。对稽核专项行动进行总结并上报常州市社保中心，做好经验、做法交流工作。
四、工作要求
（一）加强领导，落实责任。成立由组长、副组长、办公室组成的市基本医疗保险支付稽核专项行动工作组，市社保中心主任刘浩但任组长，领导工作组整体工作，督查各项任务的完成情况；周豪军但任副组长，具体负责实施项目工作，包括：制定总体工作目标，负责项目组内外组织协调，对重点、难点工作进行重点督查推进等事宜。工作组下设办公室，办公室设在市社保中心医疗管理科。成员由社保中心医疗管理科、稽核科、医疗保险结算科、合管办业务科等科室人员组成，负责完成专项行动的各项具体工作。
（二）严格要求，坚持原则。稽核工作人员要坚持原则、作风正派、公正廉洁、不徇私情。实地稽核要有两名以上稽核人员共同进行，并向被稽核对象出示证件、亮明身份。
（二）认真准备、精心组织。实地稽核前要确定稽核对象、内容、相关数据资料等准备工作。稽查时要查细、查实、查准，记录要清楚。要注意工作态度和方式方法取得被稽核对象的理解和支持。
（三）对稽核中发现的问题，要查清楚事实情况。一次不能查清的，要跟踪稽核，直至查清楚。稽核发现存在的问题要提出初步的意见，重大的问题要及时向上级领导汇报。
（四）严格执行工作纪律。参加稽核工作人员必须遵守职业道德规范，遵守工作纪律、客观、公正原则，服从统一安排，按政策规定办事；不准接受被稽核对象的宴请、礼品等。