2018年8月31日，溧阳市溧城蒋氏彩钢瓦经营部在彩钢瓦翻新作业过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失136.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和市政府授权，2018年9月3日，由溧阳市安监局、市公安局、市总工会、市监察委、埭头镇人民政府等相关人员，依法成立了溧阳市溧城蒋氏彩钢瓦经营部“8·31”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及死者信息

1、溧阳市溧城蒋氏彩钢瓦经营部（以下简称蒋氏彩钢）。

（1）注册地址：溧阳市昆仑街道毛场村委毛场里村123号。

（2）企业类型：个体工商户。

（3）经营者：蒋秀琴。

（4）经营范围：彩钢瓦、五金、钢材销售，钢结构制作。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、江苏振达钢铁有限公司（以下简称振达钢铁）。

（1）统一社会信用代码：913204811375364204。

（2）企业注册地址：溧阳市埭头镇后六莲花庵33号。

（3）企业类型：自然人独资。

（4）法定代表人：曹凤娣

（5）经营范围：钢压延加工、铸钢件制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、死者信息：徐元斌，男，汉族，53岁，山东省平度市人,身份证号：342523********8816，彩钢瓦翻新作业人员。

二、彩钢瓦翻新工程概况

自2015年起，振达钢铁将彩钢瓦更换、维修工程全部承包给蒋氏经营部。在此期间，振达钢铁厂房彩钢瓦出现破损，蒋氏经营部根据振达钢铁的要求，组织人员进行更换。振达钢铁以每平方15元人民币的价格与蒋氏经营部每半年结算一次。蒋氏经营部无专门施工队伍，将其承接振达钢铁彩钢瓦翻新工程，以每平方米8元人民币的价格转包给宋长林。宋长林手下共有工人3名，分别为宋锡阳、宋锡贵、徐元斌，四人均不具备登高作业资质。

2018年8月10日，振达钢铁生产厂长吴俊联系蒋氏经营部，要求其对轧钢车间原料跨和工业炉跨顶棚约300平方米彩钢瓦进行更换。蒋氏经营部让宋长林带人到现场查看，做好为振达钢铁更换彩钢瓦的前期准备。

2018年8月20日，宋长林带人到振达钢铁，先对轧钢车间原料跨顶棚彩钢瓦进行更换。2018年8月25日左右，轧钢车间原料跨顶棚彩钢瓦更换完成。2018年8月31日，宋锡阳、徐元斌两人到振达钢铁，对轧钢车间工业炉跨顶棚彩钢瓦现场进行更换过程中发生事故。

三、事故现场情况

振达钢铁轧钢车间东西走向，东西长约150米，南北宽约50米。事故发生地点位于轧钢车间东入口处工业炉跨彩钢瓦顶棚，工业炉东侧有煤气发生一台，煤气发生炉正上方彩钢瓦顶棚有约40×40厘米的洞口，死者从顶棚摔落至煤气发生炉旁。

四、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故经过

8月31日上午，宋锡阳和徐元斌到达振达钢铁，准备为振达钢铁轧钢车间工业炉跨顶棚更换彩钢瓦，吊车和更换彩钢瓦所需的材料都已到位。12时30分左右，宋锡阳到距离工业炉跨约60米左右的车上取更换彩钢瓦所需的材料，此时徐元斌已独自爬上工业炉跨顶棚，做更换彩钢瓦前期准备。徐元斌在彩钢瓦顶棚移动过程中踩空，摔落至地面。事故发生后，振达钢铁安全管理人员立即组织现场工人展开救援并拨打“120”急救电话，徐元斌被救护车送至溧阳市人民医院救治，后经抢救无效死亡。

（二）善后处理

接到事故报告后，市安监局、市公安局、埭头镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，并全力做好事故的善后处理工作。目前，企业与死者家属之间就善后事宜达成一致意见，赔偿工作已经完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

彩钢瓦翻新工人徐元斌未佩戴安全带，在缺乏必要的安全防护措施的情况下擅自登高作业。

（二）间接原因

1、蒋氏经营部未组织人员对彩钢瓦翻新施工现场进行监护、未及时发现并制止工人的违章作业行为

2、蒋氏经营部未开展对彩钢瓦翻新作业工人安全生产知识和安全操作技能的教育培训工作。

3、蒋氏经营部未依据相关法律、法规建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，组织不具备相应资质的工人从事登高作业。

4、振达钢铁将本单位彩钢瓦翻新工程承包给不具备相关施工资质和安全生产条件的蒋氏经营部。

5、振达钢铁对彩钢瓦翻新施工现场安全检查不到位，未及时发现并制止工人未佩戴安全带登高作业的违章作业行为，未派专人在施工现场进行安全检查与协调。

6、振达钢铁未将彩钢瓦翻新作业工人纳入本单位从业人员统一管理，未组织彩钢瓦翻新作业工人进行安全教育和培训。

（三）事故性质

经调查认定，溧阳市溧城蒋氏彩钢瓦经营部“8·31”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、免于追究责任人员

徐元斌，彩钢瓦翻新作业人员，其安全意识淡薄，未按规定佩戴劳动防护用品进行登高作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2、其他建议

蒋秀琴，蒋氏经营部主要负责人，未按规定履行安全生产工作职责，对彩钢瓦翻新工程作业现场疏于管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》的相关规定，对该起事故负有责任，建议溧阳市安全生产监督管理局依照相关法律、法规对其进行处理。

吴叶明，中共党员，振达钢铁总经理，对本单位外包工程管理不到位，未严格审查承包单位的相应资质和安全生产条件，督促企业加强对外包项目的日常安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》的相关规定，对该起事故负有责任，建议溧阳市纪检监察组织依规对其进行处理。

吴俊，振达钢铁生产厂长、安全管理部门负责人，对彩钢瓦翻新作业现场安全检查不到位，未将外包单位工人进行统一管理，组织外包单位工人进行安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》的相关规定，建议溧阳市安全生产监督管理局依照相关法律、法规对其存在的违法行为进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、蒋氏经营部，未依照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定，组织施工作业，未依法健全安全生产体系责任体系，完善安全生产管理基本制度，设置安全生产管理机构和安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》第十七条的规定，对该起事故负有责任，建议溧阳市安全生产监督管理局依照相关律法、法规对其进行处理。

2、振达钢铁，将本单位彩钢瓦翻新工程承包给不具备相应资质和安全生产条件的单位，未加强对外包工程项目的日常安全管理，严格审查承包单位的特种作业人员持证上岗情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条和《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》第七条的规定，在该起事故中存在违法行为，建议溧阳市安全生产监督管理局依照相关法律、法规对其进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）振达钢铁应严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，严格审查外包单位的相关资质和安全生产条件，以及承包单位的安全生产管理机构或者安全管理人员配备、规章制度和操作规程以及特种作业人员持证上岗等情况。振达钢铁应从实际出发，构建完善的外包项目安全管理体系，建立健全安全检查、反“三违”、隐患排查治理和绩效考核奖惩制度，将承包单位纳入本单位安全管理体系，实行统一管理，明确安全生产责任，防止和减少生产安全事故。

（二）蒋氏经营部应加强本单位的安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等法律、法规、规章的要求开展生产经营活动，确保安全生产，防止此类事故的发生。

（三）埭头镇地方政府要强化属地管辖责任，针对该起事故，要认真分析事故原因，总结经验，严格要求事故单位依照《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等相关法律、法规的要求，规范外包项目的管理，积极采取措施对本单位存在的事故隐患整改到位。要加强对辖区内生产经营单位的安全监管和安全大检查工作，依照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规、规章的要求，落实好辖区内生产经营单位的主体责任，另外要强化安全生产宣传工作，加大安全生产宣传力度，营造安全生产氛围。

溧阳市溧城蒋氏彩钢瓦经营部

“8·31”一般高处坠落事故调查组

2018年10月29日