上海龙宇建设集团股份有限公司“9·2”一般高处坠落事故调查报告

2018年9月2日上海龙宇建设集团股份有限公司承建的翡翠庄园1-42#工程及相关附属工程项目发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币153万。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府授权，于2018年9月3日，由市安监局、市公安局、市监察委、市总工会、市住建委、天目湖镇人民政府等相关部门人员，依法成立了上海龙宇建设集团股份有限公司“9·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。

事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况 

(一)事故涉及单位情况和人员情况

1、上海龙宇建设集团股份有限公司(以下简称龙宇建设公司),住所：上海市金山区金山大道4298号，法定代表人史道芝，注册资本20100万元整，成立时间1999年1月29日。施工资质:房屋建筑工程施工总承包壹级,经营范围为设备安装施工，市政施工，混凝土预购件建设工程专业施工，装饰，基础灌注桩，公用管线，安保消防系统安装，建筑，建筑材料销售，防腐工程，金属结构制作，非标设备制造及修理，金属产品，机电产品，化工（除危险品），五金。

2、溧阳中远房地产开发有限公司(以下中远房地产公司)，住所：溧阳市天目湖旅游度假区管委会办公楼二楼，法定代表人为沈祖富，注册资本8000万元整，成立时间2007年07月05日。经营范围为房地产开发经营。

3、常州市诚真建设工程监理有限公司(以下简称诚真监理公司)，住所：钟楼区南大街街道泰安里17号，法定代表人：徐伟，注册资本：300万元人民币，成立时间1998年10月28日。经营范围：受托建筑工程监理，技术咨询服务，工程招标代理。

4、死者情况：罗亮，男，汉族，出生于1964年1月20日, 安徽省利辛县人，身份证号码：341227********3712，龙宇建设公司粉刷班组小工。

(一)工程概况

翡翠庄园1-42#工程及相关附属工程（以下简称翡翠庄园项目）是中远房地产公司出资建设,由龙宇建设公司承建，该项目有42栋别墅,用地面积为66650平方米,总建筑面积为23291.58平方米,合同价格为138800000元,项目地点位于溧阳市天目湖镇滨湖大道南侧，项目监理公司为诚真监理公司，工程计划于2016年03月18日开工，到2018年06月18日竣工。2018年8月18日内墙粉刷负责人汪传华进场开始内墙粉刷作业，其中9#别墅由陈善林、阮祥兰和罗亮具体负责。

(二）企业安全生产管理情况

龙宇建设公司翡翠庄园项目主要负责人为吴永洪。龙宇建设公司分管安全副总为樊万斌，配备安全员彭志龙、邹万红、吴永平三人，由彭志龙具体负责日常的项目安全管理工作。龙宇建设公司建立了各级安全生产责任制及相关的安全生产管理制度，对新员工进行了三级教育培训，开展了隐患排查，填写了隐患排查记录表和安全检查隐患整改单。其中龙宇建设公司对新员工进行三级教育没有达到法定的培训学时；龙宇建设公司日常隐患排查时没有按制度规定的检查内容进行逐一排查。

(三）事故现场概况

事故发生在9#别墅西北侧，总建筑面积为615.06平方米。该楼主体结构已施工完成并已验收。9#别墅西北侧外墙外采用Ф48X3.0钢管搭设有落地脚手架，脚手架共架设4层，每层高约1.8，宽约1米。事故发生处位于自下而上第三层平台，该平台离地高约3.8米，离9#别墅西北侧外墙30厘米，有4根横杆，之间缝隙约为25-30厘米，该平台自上而下内侧无踏板和安全网。    

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年9月2日按分工，上午5时30分，罗亮在9#别墅内负责给粉刷工陈善林和阮祥兰提前准备砂浆和石灰。上午6时，陈善林和阮祥兰开始在9#别墅内进行内粉刷作业。作业至上午6时30分，阮祥兰发现粉刷石灰用完，且罗亮不在9#别墅内，无人为其运送所需石灰。上午6时45分左右，在9#别墅北侧平整场地的挖机工史洪金发现有人从9#别墅西北侧脚手架跌落至地面，于是大声呼救。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，附近工友立即赶到9#别墅，发现罗亮头朝西，脚朝东仰卧在9#别墅西北侧外墙1层脚手架内侧。挖机工史洪金立即打电话给班组长徐建平，徐建平立即联系了项目部现场负责人程阿兴和安全员彭志龙，并叫人拨打了120和110。程阿兴接到报告后马上到场组织抢救并将情况汇报给主要负责人吴永洪。上午7时40左右，120赶到现场，将罗亮送往溧阳市中医院抢救，上午9时左右，罗亮经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，死者善后事宜已处理完毕，事故单位对死者家属的赔付工作已全部完成，整个善后工作平稳有序。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、9#别墅西北侧外脚手架内临边安全防护设施缺失。

2、工人罗亮安全意识淡薄,未遵守本单位的安全生产规章制度,冒险进入危险场所。

（二）间接原因

1、龙宇建设公司安全教育培训不到位，日常安全教育培训重于形式，对新员工的三级教育培训学时不达标。

2、龙宇建设公司安全管理人员履责不到位，落实隐患排查制度不到位，隐患排查不力，未按规定的检查内容开展日常检查。

3、龙宇建设公司项目主要负责人吴永洪未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除9#别墅西北侧外脚手架内临边安全防护设施缺失的事故隐患。

4、诚真监理公司未依法履项目监理职责，诚真监理公司在工程监理过程中，未认真履行建设工程安全生产管理法定职责，未按规定对翡翠庄园项目9#别墅脚手架进行验收，未能及时制止和纠正从业人员违反操作规程作业的行为。

（三）事故性质

经调查认定，上海龙宇建设集团有限公司“9·2”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）对事故责任人员及责任单位的处理意见

1、罗亮，上海龙宇建设集团股份有限公司粉刷工。其安全意识淡薄，在安全防护不到位的情况下，冒险进入外墙脚手架，对该起事故发生负有责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2、吴永洪，上海龙宇建设集团股份有限公司翡翠庄园1-42#及相关附属工程项目主要负责人。其督促、检查本公司翡翠庄园项目的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。实施新工人的三级安全教育培训不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故负有领导责任，建议天目湖镇人民政府对其依法进行行政处罚。

3、杨建彬，上海龙宇建设集团股份有限公司翡翠庄园项目项目经理，其未认真履行自身安全管理职责，对项目部安全生产工作检查不力，对9#别墅脚手架内临边安全防护实施管理不到位，对事故负有责任，建议上海龙宇建设集团股份有限公司按公司相关规定对其进行处理。

4、樊万斌，上海龙宇建设集团股份有限公司安全分管副总，未督促公司翡翠庄园项目部严格落实主要负责人安全管理职责，未严格要求翡翠庄园项目部安全管理部门严格落实公司隐患排查管理和安全教育培训制度，对事故负有责任，建议上海龙宇建设集团股份有限公司按公司相关规定对其进行处理。

5、史球明，常州市诚真建设工程监理有限公司驻翡翠庄园项目总监，履行项目总监职责不力，未按规定对翡翠庄园项目9#别墅脚手架进行验收，未能及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，对事故的负有责任，建议溧阳市住房和城乡建设委员会对其依法进行处理。

6、彭志龙，上海龙宇建设集团股份有限公司驻翡翠庄园项目安全员，未认真履行安全生产管理职责，执行公司隐患排查和安全教育制度不到位，对新工人安全教育培训学时不足，隐患排查内容不全，对事故负有责任，建议上海龙宇建设集团股份有限公司按公司相关规定对其进行处理。

7、汪传华，上海龙宇建设集团股份有限公司驻翡翠庄园项目内粉刷工程负责人，未认真履行安全生产管理职责，执行公司安全教育制度不到位，对新工人班组级安全教育培训学时不足，未开展日常安全教育和安全检查工作，对事故负有责任，建议上海龙宇建设集团股份有限公司按公司相关规定对其进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、上海龙宇建设集团股份有限公司未全面落实生产经营单位安全生产主体责任，未按翡翠庄园项目施工组织设计搭设9#别墅外墙脚手架，未按要求开展新员工的安全生产三级教育培训，未按要求开展隐患排查工作，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议天目湖镇人民政府对其依法进行行政处罚。

2、常州市诚真建设工程监理有限公司未认真履行建筑工程监理单位安全生产职责，未督促施工单位及时整改事故隐患，对9#别墅外墙脚手架未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对事故发生负有责任，依据《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，建议溧阳市住房和城乡建设委员会对其依法进行处理。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、上海龙宇建设集团股份有限公司要认真贯彻执行安全生产法律法规的有关规定，公司主要负责人、安全生产机构及安全管理人员，对本单位的安全生产职责要切实履行，做到严格落实安全生产主体责任。公司应对项目经理和各项目部的专职安全员加强管理，保证公司各项目安全生产工作有效。各项目部经理对于本项目的各项安全生产工作应严格把关，组织制定安全检查和隐患整改制度、教育培训制度和应急救援预案。专职安全员应将项目部各项制度和工作落到实处，特别是安全教育培训制度和隐患排查制度，真正杜绝安全事故的发生。

2、常州市诚真建设工程监理有限公司应加强项目现场的监理力度，督促项目监理工程师落实项目安全生产责任制度、安全生产规章制度，根据工程特点组织制定安全监理方案和安全监理实施细则，审核施工单位安全专项施工方案和措施，并督促施工单位落实，消除安全事故隐患。在实施安全监理过程中，要组织参与安全检查和验收、定期巡视检查危险性较大工程作业，对现场安全隐患下达隐患整改通知单，对整改结果复查验收。

3、天目湖镇人民政府要坚守安全生产“红线”意识，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，完善安全生产责任体系。认真贯彻执行党的安全生产方针，强化安全生产宣传教育和舆论引导。按照“零容忍”的要求，切实做好安全生产工作，把安全生产各项工作落实到基层企业和生产作业一线。对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、违规作业、违反劳动纪律的行为坚决予以制止，及时消除各类隐患。

4、溧阳市住房和城乡建设委员会要继续深入的开展安全生产检查工作，有针对性的对在建工程的临边防护、教育培训等开展专项检查，严厉打击各类安全生产违法行为，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、违规作业、违反劳动纪律的行为要按照相关法律规定予以坚决处理。继续加强建筑施工单位安全管理人员、安全生产管理员、从业人员的安全法规知识的教育培训，夯实基层基础，及时消除各类隐患，防止各类安全生产事故再次发生。

上海龙宇建设集团有限公司

“9·2”一般高处坠落事故调查组

2018年10月31日