“7·21”一般高处坠落事故调查报告

    2018年7月21日，湖州中电送变电工程有限公司承接的2018年常州溧阳低压维修项目包2配电线电气安装工程（劳务分包）标段五-电气安装工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币195万。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经溧阳市人民政府授权，于2018年8月28日，由市安监局、市公安局、市监察委、市总工会、竹箦镇人民政府等部门相关人员，依法成立了湖州中电送变电工程有限公司“7·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况  

(一)事故涉及单位情况和人员情况

1.湖州中电送变电工程有限公司成立于2014年3月25日，经营地址位于湖州市长兴县李家巷大道222号，经营类型为有限责任制公司，法定代表人为王雁南，注册资本为2180万人民币,经营范围：送变电工程、城市照明亮化工程等。资质类别及等级：输变电工程专业承包叁级，证书编号：D333027207，有效期：至2021年1月21日。

2.溧阳瑞源电力有限公司成立于1993年3月25日，经营地址位于溧阳市溧城镇新兴中路66号，经营类型为有限责任公司，法定代表人为朱辉，注册资本为3700万人民币，经营范围：凭资质从事电力工程总承包、送变电工程专业承包工程施工等。

3.死者情况：李小康，男，汉族，1994年10月19日，身份证号340824******10，户籍地址：安徽省安庆市潜山县水吼镇高峰村新屋组2号。2018年3月开始担任湖州中电送变电工程有限公司电工。

(二)合同概况

溧阳瑞源电力有限公司与湖州中电送变电工程有限公司于2018年2月签订《2018年常州溧阳低压维修项目包2配电线电气安装工程（劳务分包）标段五-电气安装工程劳务合同》，双方约定：湖州中电送变电工程有限公司负责安装工程（劳务分包）标段五-电气安装工程施工，计划开工日期为2018年2月，计划竣工日期为2018年12月，工期总日历天数320天。

（三）安全管理情况

    湖州中电送变电工程有限公司由授权代理人姜瑞琴全权负责溧阳电网建设项目投标、工程施工及一切相关事务，副总经理李远振负责本项目的安全文明施工管理，代班长李结楼负责施工一线的包括安全管理在内的管理工作。溧阳瑞源电力有限公司指派吴云峰同志负责项目的安全文明施工管理。

湖州中电送变电工程有限公司未健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未配置专职或兼职的安全生产管理人员；未针对作业现场的特点、主要危险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等方面对有关人员进行安全培训。

(四)事故发生现场情况

事故发生在溧阳市竹箦镇竹箦金山5号台片项目施工现场。事故具体地点在5号电线杆处，5号电线杆与4号、6号电线杆分别距离30米左右。5号电线杆位于线路拐角处，该电线杆位于临河的河岸上，为钢制电线杆。事故发生时现场共有8人，分别为李结楼（代班长）、陶金洪、庄加委、庄忠干、周文涵、黄王灿、李庆和、李小康（死者）。

5号钢制电线杆高8米，上有交错踏棍组成的爬梯，爬梯从电线杆离地1米处延伸到电线杆顶部。作业人员由爬梯可攀爬至电线杆顶部作业。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年7月21日6时10分，由代班长李结楼和李小康在内的8名工人（李结楼、陶金洪、庄加委、庄忠干、周文涵、黄王灿、李庆和、李小康）上岗进行架线作业，两人一组。李小康和李庆和一组，负责5号电线杆架线工作，李小康负责登高架线作业，李庆和为辅助工，负责搬运工作。

作业至上午7时40分左右，李小康在5号杆架线作业完毕后，解开安全带从5号电线杆上爬下，在下到地面的过程中（高于2米处）坠落。

（二）事故应急处置情况

正在整理自己的作业物品的李庆和听到叫声，发现李小康从高处坠落，立即通知了在现场的代班长李结楼，李结楼打电话通知了姜瑞琴及副总经理李远振，并组织4名工人（李庆和、黄王灿、陶金洪、庄加委）开工程车送伤者去医院救治，现场工人黄王灿立即拨打了120，工程车与120救护车在胡桥的高速桥下半路会合。李小康被送往溧阳市人民医院后立即抢救，于2018年7月21日9点10分左右，抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，死者善后事宜已处理完毕，事故单位对死者家属的赔付工作全部完成。

（四）事故报告情况

工程安全生产主要负责人李远振在2018年7月21日接到事故报告后，未立即向负有安全生产监督管理职责的部门报告，因需公安机关开具死亡证明，于2018年8月20日向竹箦镇派出所报告事故相关情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》中华人民共和国国务院令（第493号）第九条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令（第13号）第五条第一款第（一）项的规定，自其接到事故报告后，未能于1小时内上报事故，其行为构成迟报。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

湖州中电送变电工程有限公司李小康安全意识淡薄，未按照《国家电网公司企业标准 电力安全工作规程线路部分》（Q GDW 1799.2- 2013）的要求，遵守高处作业人员在转移作业位置时不准失去安全保护的规定。李小康在高处架线作业结束后，未攀爬到安全区域就解开了安全带，违规作业，从高处坠落导致死亡。  

（二）间接原因

1.湖州中电送变电工程有限公司安全管理有缺失。安全生产职责不理清，规章制度不完善，责任制未落到实处，未认真开展安全隐患排查治理，风险管控措施缺失。

2.湖州中电送变电工程有限公司教育培训不到位。日常安全教育培训流于形式，培训时间不足，内容缺乏针对性，操作人员缺乏相关行业安全生产基本常识和基本操作技能，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，导致工人安全施工意识淡薄，安全知识缺失，不遵守高空作业时不能解开安全带的基本要求，缺乏自我保护意识。

3.湖州中电送变电工程有限公司企业主要负责人未落实本单位安全生产工作，对现场安全检查不到位，未及时发现并制止工人未佩戴安全带登高作业的违章作业行为，及时消除生产安全事故隐患。企业安全管理人员履责不到位，未及时发现并制止工人佩戴安全带登高作业的违章行为，未派专人在施工现场进行安全监护与协调。

（三）事故性质

经调查认定：湖州中电送变电工程有限公司“7·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议。

1.免于追究责任人员（1人）

李小康，湖州中电送变电工程有限公司工人，其安全意识淡薄，违规作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2.行政处罚建议

李远振，湖州中电送变电工程有限公司副总经理，负责工程施工,对所分管的安全生产工作负领导责任。未认真履行安全生产职责，对施工现场安全疏于管理，未针对钢制电线杆编制切实有效的安全操作规程，对工人的安全培训流于形式，未按照国家标准设置到位的高空作业的安全防护措施。在事故发生后，未及时报告生产安全事故,构成迟报。对该起事故发生负有责任，建议由溧阳市安全生产监督管理局给予其行政处罚。

3.其他建议

姜瑞琴，湖州中电送变电工程有限公司委托代理人，全权负责溧阳电网建设项目投标、工程施工及一切相关事务，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力，未能督促编制切实有效的安全操作规程，对项目组履行安全生产职责督促、指导不到位，对事故负有责任，建议湖州中电送变电工程有限公司按公司规定进行处理。

李结楼，湖州中电送变电工程有限公司代班长，负责现场施工与安全管理，未认真履行安全生产职责，对施工现场安全生产疏于管理，对施工现场隐患排查不到位。建议湖州中电送变电工程有限公司按公司规定进行处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

湖州中电送变电工程有限公司对员工进行的安全培训流于形式，未制止员工违章作业，对施工现场隐患排查不到位，未按照国家、行业标准落实安全措施的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对这起事故的发生负有责任。建议由溧阳市安全生产监督管理局依法给予湖州中电送变电工程有限公司行政处罚。

五、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1.湖州中电送变电工程有限公司应严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”；应构建完善的安全管理体系，要从实际出发，组织建立公司级安全生产责任体系，明确各级安全管理职责；应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，并加强责任、制度落实情况的检查；应切实开展安全生产标准化工作，提高安全管理水平；应强化隐患排查治理工作，认真查找并整改事故隐患，确保安全生产。

2.溧阳瑞源电力有限公司要严格遵守《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》规定，严格审查承包单位的安全生产条件和相应资质，要与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3.竹箦镇人民政府要进一步强化属地管理职责。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要思想，清醒认识机构改革期间安全生产工作的特殊重要性，深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产责任。要以学习贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》为契机，严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”，要坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。        

                     湖州中电变送电工程有限公司

                  “7·21”一般高处坠落事故调查组

2018年11月6日