“9·17”一般物体打击事故调查报告

    2018年9月17日，溧阳祥兴新材料有限公司分条二车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和市政府授权，2018年9月19日，溧阳市安监局、公安局、监察委、总工会、南渡镇人民政府等部门相关人员，依法成立了溧阳祥兴新材料有限公司“9·17”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和人员情况

1、溧阳祥兴新材料有限公司，法定代表人为彭梁，注册资本500万元整，成立时间2011年10月12日。经营范围为新型保温材料的研发，金属制品研发、生产、销售，机械设备生产、销售，经销建筑材料、钢材、劳保用品、塑料制品、非危险化学品化工原料。

2、死亡人员情况：雷顺利，男，汉族，河南省驻马店人，35岁，身份证号码：4128291983014188059，溧阳祥兴新材料有限公司杂工。

（二）企业安全生产管理概况

溧阳祥兴新材料有限公司由居云龙负责全面工作，公司下设安全部，由部长袁珍伢以及安全员薛亮组成。公司安全部主要负责对从业人员的安全教育培训、组织日常企业的安全生产检查、定期组织开展应急救援演练等安全管理工作。

（三）事故车间概况

事故发生车间为分条车间，共有从业人员50人，刘建伟任车间主任，分条车间的主要作业任务是将带钢分成所需要的宽度，然后提供给下道工序或者直接通过车间外卖。事故发生地为车间中部货架区域内，货架区域长3米，宽60厘米。事故带钢直径1.5米，重量2吨。分条车间7号线生产工艺流程：上料—开卷机—剪包装带—分条机重剪切—涨力—行车下料—打包送至焊管车间。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年9月17日12时20分左右，职工雷顺利与班组成员何德成在分条二车间7号分条机上工作。由何德成负责操控分条机，雷顺利位于东西朝向的货架中间负责把切好的带钢料打包，用起吊装置吊运至分条机东侧的货架上，由于他在打包带钢料时造成货架晃动，使得位于其身后的带钢发生倾倒，导致在货架区域作业的雷顺利被钢带压倒，造成事故。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，由于当时生产车间噪音过大，无法听见物料砸落的响声，同组的成员何德成一直未见受害人回归岗位，便去查看，发现受害人被压倒在带钢下方，起身呼叫周边岗位人员过来施救，并立即通知了安全部及公司领导。安全员薛亮随即拨打了120急救电话，后伤者经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，死者善后事宜已处理完毕，事故单位对死者家属的赔付工作全部完成，整个善后工作平稳有序。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、溧阳祥兴新材料有限公司事故车间货架存在安全隐患，在带钢堆上货架以后造成货架晃动，导致带钢倾倒。

2、溧阳祥兴新材料有限公司从业人员安全意识淡薄，冒险作业，违规进入货架区域。

（二）间接原因

1、溧阳祥兴新材料有限公司对工人的日常安全教育培训流于形式，工人不具备必要的安全生产知识，不熟悉相关安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握岗位的安全操作技能。同时企业未对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，导致工人在作业过程中对存在的安全风险认识不足，违规进入货架区域。

2、溧阳祥兴新材料有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现和消除带钢货架存在的事故隐患，未将相关事故隐患排查治理情况如实记录，并向从业人员通报。

3、溧阳祥兴新材料有限公司主要负责人未按规定健全安全生产责任制，未督促、检查企业的安全生产工作，未及时发现并消除带钢货架晃动导致带钢倾落的事故隐患。

4、溧阳祥兴新材料有限公司安全管理人员履责不到位，在对企业日常的安全生产检查过程中，未及时排查出钢带货架存在的事故隐患及提出相关改进的建议，未及时制止及纠正工人违反操作规程的行为。

（三）事故性质

经调查认定，溧阳祥兴新材料有限公司“9·17”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、雷顺利，溧阳祥兴新材料有限公司分条二车间杂工。其安全意识淡薄，违规冒险作业，对该起事故发生负有主要责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2、居云龙，溧阳祥兴新材料有限公司主要负责人。其未按规定健全安全生产责任制，未督促、检查企业的安全生产工作，未及时发现并消除带钢货架晃动导致带钢倾落的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议溧阳市安全生产监督管理局对其进行行政处罚，建议由市纪检监察部门按规定追究其责任。

3、薛亮，溧阳祥兴新材料有限公司安全员。其在对企业日常的安全生产检查过程中，未及时排查出岗位事故隐患及提出相关改进的建议，同时未及时制止及纠正工人违反操作规程的行为，对该起事故负有责任，建议溧阳祥兴新材料有限公司按公司相关规定对其处理。

4、刘建伟，溧阳祥兴新材料有限公司分条车间车间主任。对分条车间组织安全检查不到位，未能及时发现并消除货架存在事故隐患，对事故的发生负有责任，建议溧阳祥兴新材料有限公司按公司相关规定对其处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

溧阳祥兴新材料有限公司未能全面履行生产经营单位的安全生产保障义务，在作业过程中，对工人安全生产教育和培训不到位，对规章制度和安全规程执行情况监督不到位，施工现场安全防护措施缺失，工人安全意识淡薄。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、溧阳祥兴新材料有限公司应切合生产实际，建立健全各项安全生产责任制、规章制度和岗位安全操作规程。对照安全生产标准化要求，全员参与安全生产管理，全面提升安全生产水平。特别要切实加强对从业人员的安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识，使从业人员具备辨别作业环境所存在危险因素的能力。

2、溧阳祥兴新材料有限公司要认真开展隐患排查，认真分析总结，深刻吸取事故教训，根据本次事故暴露出的安全管理漏洞，对公司所有作业设备开展一次全面的大检查，全方位排查各类事故隐患，重点突出高空、机械、吊装等高危作业领域的检查，确保检查不留死角、不留盲区，对发现的事故隐患，要立即整改，做到责任、措施、资金、时限和预案“五落实”，并认真做好总结，形成事故隐患排查的常态化工作模式。

3、南渡镇人民政府要坚守安全生产“红线”意识，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，完善安全生产责任体系。认真贯彻执行党的安全生产方针，强化安全生产宣传教育和舆论引导。按照“零容忍”的要求，切实做好安全生产工作，把安全生产各项工作落实到基层企业和生产作业一线。对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、违规作业、违反劳动纪律的行为坚决予以制止，及时消除各类隐患。

                       溧阳祥兴新材料有限公司

                   “9·17”一般物体打击事故调查组

                               2018年11月9日