江苏五和环保科技有限公司“8·12”一般高处坠落事故调查报告

2018年8月12日，江苏五和环保科技有限公司发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和市政府授权，2018年8月13日，由市安监局、市公安局、市总工会、市监察委、江苏中关村科技产业园管委会等相关人员，依法成立了江苏五和环保科技有限公司“8·12”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和人员基本情况

1、江苏五和环保科技有限公司（以下简称五和环保公司），类型：有限责任公司,住所：江苏中关村产业园,法定代表人：袁双明,注册时间：2016年3月17日,经营范围：废水处理、废气治理设备的研发、设计、制造、安装、调试和服务等。

2、江苏施耐德冷却塔有限公司（以下简称施耐德冷却塔公司），类型：有限责任公司,住所：溧阳市溧城镇平陵西路1188号,法定代表人：施长春,注册时间：2006年12月6日,经营范围：冷却塔、水处理设备、空调制冷设备、机电设备、机械配件加工及维修等。

3、死者情况：俞明坤,男,1958年3月5日生,身份证：320423********7611,户籍地址：溧阳市社渚镇桃园村委桥西村1号 。

（二）事故涉及单位等相关情况

2018年5月,五和环保公司与太原重工股份有限公司达成供销协议：由五和环保公司生产一台规格为9m*10m*4m的行车机棚设备，8月份交付给太原重工股份有限公司。

五和环保公司于2018年5月2日与施耐德冷却塔公司签订《租房协议》,双方约定：“施耐德冷却塔公司将其厂房出租给五和环保公司生产、办公使用。租赁期限自2018年5月2日至2021年5月1日，合计36个月。”双方未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。

五和环保公司有三名员工（总经理施火保、技术员费传奇、行政专员戴丽华），因无作业人员，将行车机棚设备工程的劳务发包给周惠平。2018年5月26日，周惠平组织胡应才等5名工人制作行车机棚设备。五和环保公司与周惠平于 7月18日签订《制作劳务合同》，双方约定“结算价格为1800元/吨。”

2018年8月初，周惠平以口头约定的形式将行车机棚设备的防腐工程分包给俞明坤，俞明坤组织工人周法珍于8月11日进行行车机棚设备喷漆作业。

（三）企业安全管理情况

2018年3月10日，五和环保公司法定代表人袁双明签发《授权委托书》，明确：“授权五和环保公司总经理施火保为我单位负责人，该负责人有权以我单位的名义处理一切事务。”

五和环保公司未健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未配置专职或兼职的安全生产管理人员。五和环保公司未针对作业现场的特点、主要风险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等方面对承包方有关人员进行安全培训。

施耐德冷却塔公司未对五和环保公司的安全生产工作统一协调、管理，定期检查五和环保公司的安全生产工作。

（四）事故现场情况

五和环保公司租赁的生产车间为全钢结构厂房，呈东西走向，东西长64米，南北宽36米。事故发生地位于厂房西侧的行车机棚设备处，该设备独立摆放，其东侧散落摆放着行车机棚设备的配件 。行车机棚设备的电动葫芦梁正下方摆放1台移动门式脚手架，规格为1.8m*1.2m*3.9m，脚手架作业层未设置挡脚板和栏杆。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

8月12日上午8时，工人胡应才在厂房的东侧进行机棚配件的打磨工作，俞明坤和周法珍在厂房西侧对机棚进行喷漆作业，俞明坤负责机棚的喷漆，周法珍从旁协助负责调配油漆、检查漆面等零工。

作业至下午4时，俞明坤搭建移动门式脚手架对机棚的顶部进行喷漆作业，后站于距离地面3米的脚手架第三层踏板上对机棚的顶部进行喷漆作业时，从脚手架上跌落摔至地面。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，周法珍跑至门卫处呼救。周惠平听到呼救声立即拨打120急救电话，五和环保公司总经理施火保赶至厂房，发现俞明坤还有意识，将他的防护面具取下，将其搀扶坐在地上。十分钟后，120到达现场后将俞明坤送至医院抢救。 8月13日上午10时左右，经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

企业与死者家属之间就善后事宜达成一致意见。目前死者赔偿工作已经完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、俞明坤未按照《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ128-2010）的要求，在脚手架施工作业层外侧周边设置180mm 高的挡脚板和两道栏杆。

2、俞明坤在机棚喷漆登高作业过程中违章作业，在安全设施不到位的情况下，未佩戴安全帽和安全带。

（二）间接原因

1、五和环保公司未按规定发包工程项目，未审查承包方的相应资质和安全生产条件，将行车机棚设备发包给不具备安全生产条件的个人。

2、五和环保公司未按规定对从业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3、五和环保公司未健全生产安全事故隐患排查制度，安全检查及隐患排查治理工作不细致，巡查工作浮于表面、流于形式；未及时制止工人违章作业行为。

4、五和环保公司现场作业安全管理混乱，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

5、施耐德冷却塔公司未对五和环保公司的安全生产工作统一协调、管理，定期检查五和环保公司的安全生产工作。

6、周惠平将项目的防腐工程分包给不具备安全生产条件的个人，未对俞明坤等人进行必要的安全生产教育和培训，未及时制止并制纠正俞明坤违章作业的行为。

（三）事故性质

经调查认定，江苏五和环保科技有限公司“8·12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、免于追究责任人员（1人）

俞明坤，机棚项目工程喷漆工人，其安全意识淡薄，在不具备登高作业资质的情况下登高作业，未佩戴安全带和安全帽，未按规定对脚手架施工作业层设置挡脚板和栏杆，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2、行政处罚建议

施火保，五和环保公司总经理。作为企业主要负责人，未全面履行安全生产职责；未健全安全生产事故隐患排查制度，及时消除生产安全事故隐患；未按规定组织制定并实施安全生产教育的培训计划，导致施工现场监管缺位，工人安全意识淡薄，对事故的发生负有责任。建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行处罚。

施国平，施耐德冷却塔公司主要负责人，未与五和环保公司签订专门的安全生产管理协议，未对五和环保公司的安全生产工作统一协调、管理，定期检查五和环保公司的安全生产工作，存在安全生产违法行为，依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议由江苏中关村科技产业园管委会依法给予施国平对其依法进行处罚。

3、其他建议

周惠平，行车机棚设备承包方，在不具备安全生产条件的情况下非法承包、分包项目；未对员工进行安全生产教育和培训；未及时发现并制止俞明坤违章作业，对事故的发生负有责任。建议五和环保公司解除与其劳务合同关系。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

五和环保公司违规发包行车机棚设备项目；安全检查及隐患排查治理工作存在缺失；未按规定组织从业人员开展安全教育培训；未配备安全生产管理人员，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议由溧阳市安全生产监督管理局依法给予五和环保公司行政处罚。

施耐德冷却塔公司未审查五和环保公司的安全生产条件；未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议由江苏中关村科技产业园管委会依法给予施耐德冷却塔公司行政处罚。

五、事故防范措施建议

深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、五和环保公司应深刻吸取事故教训，严格按照法律、行政法规的规定，将外包工程项目发包给具备施工资质的单位，并按规定签订安全生产协议，明确双方的安全生产管理职责，告知施工单位可能存在的安全风险以及防护措施。同时，对外包工程应加强现场管理，严格落实外包工程巡查制度，对发现施工人员违章作业行为，应及时采取措施，防止违章作业行为再次发生，杜绝类似事故发生。

2、施耐德冷却塔公司应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》的规定，严格审查承租单位的安全生产条件和相应资质，要与承租单位签订专门的安全生产管理协议，约定好各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3、江苏中关村科技产业园管委会要切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，加强对辖区内出租、承租企业安全生产工作的监督管理，督促出租、承租企业落实安全生产主体责任，要进一步加强执法检查，对存在问题的出租、承租企业要责令立即整改，逾期不整改的，依法严肃处罚，决不姑息。

江苏五和环保科技有限公司

“8·12”一般高处坠落事故调查组

2018年11月9日