溧阳市社渚常宏装饰材料经销部“9·23”一般物体打击事故调查报告

2018年9月23日，溧阳市社渚常宏装饰材料经销部在进行水泥储罐拆除作业过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和市政府授权，2018年9月26日，由市安监局、市公安局、市总工会、市监察委、市住建委和社渚镇人民政府等相关人员，依法成立了溧阳市社渚常宏装饰材料经销部“9·23”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和人员基本情况

1、溧阳市社渚常宏装饰材料经销部（以下简称常宏装饰材料经销部）：类型为个体工商户，经营场所位于溧阳市社渚镇前东街2-3号，经营者毛金网，经营范围包括装饰材料、建筑材料销售。

2、溧阳市金旺废金属回收有限公司（以下简称金旺废金属回收公司）：类型为有限责任公司，住所位于社渚镇宜巷村，法定代表人毛金网，注册资本500万元整，经营范围包括生产性废旧金属回收、拆解、废旧物资再生利用等。

3、死者情况：王春伢，男，1958年3 月 6 日生，身份证号码:320423********8011,户籍地址：社渚镇姚巷村委泗庄村19号。

（二）水泥储罐拆除工程概况

2016年底，常宏装饰材料经销部因经营不善关闭设立在金旺废金属回收公司厂区内的水泥包装站（内含2个水泥储罐）。2018年9月23日，常宏装饰材料经销部配合社渚镇人民政府开展的“散、乱、污”企业专项整治行动，毛金网组织金旺废金属回收公司的工人毛金昌、李国友、王春伢和汽车起重机驾驶员王雷进行水泥储罐拆除作业，按照计划的施工流程：李国友先将钢丝绳绑在水泥储罐顶部的两个吊点上，再将钢丝绳挂在汽车起重机的挂钩上，起重机微抬以固定住水泥储罐，接着由王春伢在高位（离地1米）切割断东面两个支柱在低位（离地20厘米）切割西面两个支柱（不切割断），然后起重机微抬后拆除掉东面2个切割断的支柱脚，最后起重机将水泥储罐朝东侧缓慢放倒。

（四）企业安全管理情况

常宏装饰材料经销部组织水泥罐拆除工程，未将工程发包给有资质的施工单位；未健全安全生产责任制；未制定施工方案和安全措施；未制定生产安全事故应急救援预案；未配备专职或兼职的安全生产管理人员；未对施工人员开展安全培训或安全技术交底。

（五）事故现场情况

金旺废金属回收公司外场地呈东西走向，东西长100米， 南北宽50米。事故发生地位于场地西侧的水泥包装站处，距离包装站正北面2米处倾倒着1个水泥储罐（圆柱形，长14m，直径3m），其顶部由钢丝绳连接至汽车起重机（车牌苏DL893，型号徐工XZJ5266JQZ20B，自重26T，额定起重量20T）的挂钩上，该汽车起重机的吊臂在第二节处折断，在靠近水泥储罐从下至上第三节罐体处，地面残留4个被焊割后的支柱脚，水泥储罐主体已被拆除倒放至场地东侧的行吊下。拆除施工现场未划定危险区域，未设置警戒线和相关的安全标志。

2018年9月30日，事故调查组委托江苏天目建设集团有限公司对西水泥储罐进行称重。江苏天目建设集团有限公司将水泥储罐中部位置切割开后,人工清理出一批水泥过磅称重得28.82T，水泥储罐和内部残留水泥由100T汽车起重机称重得33T，西水泥储罐及其内部水泥总计61.82T。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

9月23日上午8时，驾驶员王雷驾驶26T汽车起重机到达金旺废金属。工人毛金昌、李国友和王春伢利用汽车起重机拆卸东水泥储罐上的钢管和绞龙，并清理出水泥储罐内的残留5吨水泥，顺利拆除东水泥储罐。

下午1时，工人拆卸西水泥储罐上的钢管和绞龙，因储罐内部水泥受潮凝固堵住出料口未清理出水泥。作业至下午3时，王春伢在拆除西水泥储罐东北角的支柱脚时，突然水泥储罐朝东北方向倾倒，拉断起重机机臂，将王春伢压倒在下。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，毛金网立即拨打120急救，并通知社渚镇人民政府。由于王春伢被水泥储罐完全压住无法营救，社渚镇人民政府联系汽车起重机将水泥储罐吊起，救援人员将王春伢抬至担架上，经120抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

企业与死者家属之间就善后事宜达成一致意见。目前死者赔偿工作已经完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、工人王春伢安全意识淡薄，违章冒险作业。

2、水泥储罐及其内部水泥重量超出26T汽车起重机的额定起重量。

（二）间接原因

1、常宏装饰材料经销部未按《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ147-2004的要求，将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位。

2、常宏装饰材料经销部未按规定组织作业人员进行必要的安全教育与培训。

3、常宏装饰材料经销部未按规定根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案。

4、常宏装饰材料经销部未按规定在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认。

5、常宏装饰材料经销部组织不具备特种作业的人员进行拆除工程冒险作业，并未确定专人现场统一指挥和监督。

6、起重机驾驶员王雷违反《起重机械安全规程》，在被吊物重量不清的情况仍然起吊。

（三）事故性质

经调查认定，溧阳市社渚常宏装饰材料经销部“9·23”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、免于追究责任人员

王春伢，金旺废金属回收公司工人，其安全意识淡薄，无构筑物拆除危险作业相关资质冒险作业，对该起事故负有主要责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2、其他建议

毛金网，常宏装饰材料经销部总经理。作为经营者，未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案; 未在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，对事故发生负有责任。建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行处罚。

王雷，汽车起重机驾驶员，在被吊物重量不明的情况下仍进行起吊作业，违反《起重机械安全规程》，对事故发生负有责任。建议常宏装饰材料经销部按照双方约定对其进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

常宏装饰材料经销部未将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位；未按规定组织作业人员进行必要的安全教育与培训，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议由溧阳市安全生产监督管理局依法给予常宏装饰材料经销部行政处罚。

五、事故防范措施建议

深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、常宏装饰材料经销部要认真贯彻执行安全生产法律法规的有关规定，生产经营单位主要负责人及安全生产管理人员，对本单位的安全生产职责要切实履行，做到严格落实安全生产主体责任。生产经营单位应对本单位的安全生产管理人员加强管理，保证本单位的安全生产工作扎实有效。

2、常宏装饰材料经销部应深刻吸取事故教训，严格执行各项安全生产法律法规，将拆除工程发包给具备施工资质的单位，根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案。同时，对拆除工程应加强现场安全管理力度，按有关规定设专职安全员，检查落实各项安全技术措施，对发现作业人员违章作业行为，应及时采取措施，确保作业安全。

3、溧阳市住房和城乡建设委员会要进一步加强对建筑物、构筑物等拆除工程的安全管控，对辖区内的拆除工程项目进行全面深入的安全生产隐患排查，认真查找建设各方主体在安全生产责任制度、操作规程、教育培训、人员配备、市场行为等方面存在的问题。同时在职责范围内严格依法行政，对违反法律法规的，及时采取果断措施，以防止事故的发生。

4、社渚镇人民政府要认真贯彻落实国家、省、市对安全生产的工作部署和责任分工，进一步做好辖区内企业拆除工程的监督管理工作，加强拆除工程安全隐患排查整改力度，及时发现拆除工程等危险作业的安全隐患并加以督促指导整改。要采取切实可行的措施，从源头上进行管理，防范类似事故再次发生。

溧阳市社渚常宏装饰材料经销部

“9·23”一般物体打击事故调查组

2018年11月9日