项目

检查内容

检查要点

评定方法

扣分分值

一、依法执业

（一）机构准入

1、按照卫生行政部门核准的医疗登记事项执业。

（1）未经变更登记，医疗机构改变名称、类别、经营性质、服务方式、服务对象、床位数、主要负责人等登记事项或擅自改变、增加执业地点（地址）；

3

（2）单位内设医疗机构未经批准擅自向社会开放；

5

（3）转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；

5

（4）医疗机构在暂缓校验期内仍继续开设门诊、收治新病人的；

5

（5）未经登记机关批准，医疗机构擅自停业，或无特殊原因，《医疗机构执业许可证》延期校验的或逾期不校验，仍从事诊疗活动；

5

（6）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；

2

（7）医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件和宣传材料中使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的；

2

2、按照卫生行政部门核准的诊疗科目范围执业，诊室名称规范。

（8）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的；

3

（9）将医疗机构的科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；

3

（10）未按规定将医疗机构的诊疗时间、服务项目及收费标准等内容进行公示；

1

（11）未及时变更登记,医疗机构空设诊疗科目的；

1

3、取得有效卫生行政部门《医疗广告证明》后发布医疗广告。

(12)未取得或者使用过期、被撤销等无效《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的；

2

(13)未按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告；

2

(14)医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；

2

项目

检查内容

检查要点

评定方法

扣分分值

一、依法执业

（二）医护准入

1、无非卫生技术人员独立从事医疗执业活动。

(15)使用非卫生技术人员独立从事医疗执业行为；

2

(16)使用执业助理医师独立从事诊疗活动的(在乡镇医疗、预防、保健机构工作的执业助理医师，根据需要并经许可独立从事一般执业活动的除外)；

1

(17)使用未取得相应资格医学院校毕业的人员或见习期人员独立从事诊疗活动；

1

(18)使用卫生技术人员从事本类别、本专业以外的诊疗活动；

1

(19)使用未取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的人员开具麻醉药品、第一类精神药品处方的；

1

(20)从事医疗美容、性病诊疗、放射诊疗、人类辅助生殖等专项技术的工作人员不符合相关专业技术要求的；

1

2、使用的取得卫生专业技术人员应具备相应岗位的资格，卫生专业技术人员资质符合相关要求。

（21）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作或使用不具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方的审核、评估、核对、发药以及安全用药指导等工作的；

2

（22）使用取得相应资格但未经注册或备案在本医疗机构内的医师（含外籍医师）、护士从事诊疗、护理等医疗活动的；

1

（23）使用未达到职称要求的人员从事特殊医疗技术活动的；

1

3、开展医师定期考核工作。

（24）未按要求开展医师定期考核工作，或在医师定期考核工作中弄虚作假；

1

（25）未开展医师不良执业行为记分管理工作或不按规定进行记分；

2

（三）母婴保健

1、有《母婴保健技术服务许可证》，并核准相关项目。

（26）未取得《母婴保健技术服务许可证》从事母婴保健技术服务或开展项目超出核准范围的；

3

2、严格执行计划生育法规。

（27）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；

5

（28）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或者擅自设置人类精子库或者开展孕妇外周血胎儿游离DNA筛查；

3

3、使用取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健专项技术服务。

（29）使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健专项技术服务；

2

（30）取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员开展项目超出核准范围的；

1

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检查内容

检查要点

评定方法

扣分分值

二、质量安全

（一）医疗质量
（核心制度）

1、有院、科二级质量管理组织和质量与安全相关的各类管理委员会，并动态进行质量管理与控制工作。

（31）质量管理组织缺一项扣分；

0.5

（32）工作计划、措施及活动缺一项扣分；

0.5

（33）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

1

2、严格落实医疗质量管理和医疗核心制度执行。

(34)抽查核心制度执行情况，有一项做不到扣分；

0.5

(35)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

2

3、对医疗质量全程控制，并做到持续改进。

（36）查阅质控方案，无方案；

1

（37）落实不到位一项；无持续改进措施一项；

0.5

(38)发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

2

(39)接受省、市、区医疗质量检查被通报、责令整改的；

1

（二）传染病防治

执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。

（40）传染病防治不符合相关法律、法规等规定的；

3

（41）未按规定执行消毒、隔离制度；

1

（42）未及时对传染病人进行登记、隔离、转运、报告；

1

（三）院感管理

1、按卫生主管部门的规定，做好院内感染和控制工作，有医院感染暴发报告流程与处置预案。

（43）违反《医院感染管理办法》有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发传播；

5

（44）医院感染暴发事件的报告与处理不符合相关要求的；

2

2、消毒产品应当符合国家有关规范、标准和规定。

（45）使用未经国家有关部门批准的医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品；

2

（46）复用一次性医疗用品的；

1

3、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

（47）医疗废弃物混入其他垃圾或生活垃圾处理，污水未处理直接排放；

1

（48）医疗废弃物未按照规定进行分类收集、贮存、院内运输、处置；

1

（四）临床用血

1、严格执行《临床输血技术规范》储存、使用血液。

（49）违反《临床输血技术规范》储存、使用血液；

2

（50）使用非法定血源或者非法采供血的；

5

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检查内容

检查要点

评定方法

扣分分值

二、质量安全

（五）医疗安全

开展全员医疗安全教育，加强医疗服务安全管理。

（51）发生重大医疗质量、医疗安全及其他安全事故，造成严重不良后果或较大社会影响；

5

(52)发生医疗事故、重大医疗过失行为、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，未按规定及时报告卫生行政部门；

1

(53)发生医疗纠纷，医疗机构未按省条例规定的程序违规处理的；

1

(54)医疗机构对发生重大医疗纠纷主要责任人处罚不到位；

1

(55)违反诊疗护理常规及其他规范性文件，并造成损害后果；

2

(56)违反诊疗护理常规及其他规范性文件，但未造成严重后果的；

1

三、规范诊疗

（一）诊疗技术

引进、开展医疗技术、项目，必须落实手术和其他侵入性医疗准入制度。

(57)擅自引进、开展需要许可或备案后方可实施的技术、项目（包括临床研究项目）；

2

(58)不具备开展医疗技术条件，擅自在临床应用医疗技术；

3

（二）药品管理

1、有药品采购供应管理制度和流程。

(59)使用未经国家有关部门批准的药品、使用假劣药品、过期药品、失效药品或者违禁药品；

2

2、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

(60)未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品；

2

(61)疏于管理，致使麻醉、精神药品流失；

2

3、加强药剂管理，医院制剂须取得药监部门核发的《医疗机构制剂许可证》和制剂批准文件方可生产。

(62)未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制制剂和使用医疗制剂；

2

(63)未按规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理；

0.5

（三）检验检查

1、常规开展室内质控，参与室间质评。

(64)未开展室内质控或室内质控的开展不符合相关规定的；

1

(65)未按照规定参加室间质评的；

1

2、有医疗机构临床实验室有关规定。

(66)未经批准擅自开展艾滋病初筛实验室或基因扩增实验室的；

2

(67)违反医疗机构临床实验室有关规定的；

0.5

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检查内容

检查要点

评定方法

扣分分值

三、规范诊疗

（四）放射诊疗

1、持有效《放射诊疗许可证》。

(68)未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗服务；

2

2、有放射诊疗相关规定和要求。

(69)取得《放射诊疗许可证》的医疗机构，违反有关放射诊疗相关规定和要求的；

1

五、文书管理

1、医学文书书写及保存规范

(70)故意出具虚假疾病诊断证明；

2

(71)故意出具虚假医学检查、检验报告；

2

(72)隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料、处方等其他医疗文书；

3

(73)未按有关规定保存病历及有关资料；

1

(74)处方及门诊、住院病历等医疗文书的书写不及时、不规范；

1

四、合理收费
（10分）

（一）物价管理

1、严格执行国家医疗服务价格标准，杜绝不合理收费。认真执行诊疗规范做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

(75)擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费等违反医疗服务收费标准和有关价格管理规定；

1

(76)遗弃患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗造成严重后果；

3

(77)非营利性医院有自立收费项目；

1

2、接收患者费用查询，提供住院费用一日清单，提高收费透明度。

(78)不出具病人诊疗收费发票；

1

(79)不实行一日清单；

1

（二）医保管理

1、杜绝骗取医保基金

(80)医疗机构伪造发票等资料骗取医保基金；

5

(81)骗取参保人员资料以空挂住院等方式骗取医保基金；

2

(82)上传资料与病历文书或实际使用的药品、诊疗项目不符；

2

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检查内容

检查要点

评定方法

扣分分值

五、行风建设

（一）信息公开

1、通过便于公众知晓的方式公开信息。

(83)未按规定将《医疗机构执业许可证》正本悬挂在醒目位置；

0.5

(84)未按规定将本医疗机构的信用等级进行公示；

1

（二）诚信承诺

1、不收受病人“红包”、药品回扣、不以雇用“医托”等非法手段招揽病人、不欺骗病人牟取暴利。

(85)发现有收受病人“红包”、药品回扣情况的；

2

(86)利用“医托”、虚假宣传等不正当手段招揽病人谋取利益；

2

(87)存在夸大病情，滥检查滥用药情况的；

3

2、按规定组织开展“义诊”活动。

(88)未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动；

1

(89)利用组织义诊(含大型会诊、普查)活动名义违规收治病人；

1

（三）投诉举报

1、投诉处理情况

(90)不配合卫生行政部门处理投诉、信访等工作；

1

(91)对卫生行政部门下转的投诉信件未按规定时限处理，或处理不到位引起再次投诉的；

0.5

(92)对同一类型投诉事项，经行政部门处理后再次出现投诉的；

1

(93)群众以来信、来电、来访等形式向卫生行政部门投诉、举报医院有失诚信事项，经查实每发生一起扣0.5分，

0.5

(94)群众以来信、来电、来访等形式向卫生行政部门投诉、举报医院有医疗质量、医疗服务问题，经查实，问题较严重者每发生一起扣0.2分，

0.5

（四）其它信息

1、其它信息和行为

(95)违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为；

2

(96)发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；

2

(97)发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其（医务）卫生技术人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理、不服从政府和卫生行政部门派遣；

2

(98)抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的；

2

(99)物价、工商、人社、食药监等部门的管理系统、信用信息平台、官方网站及新闻媒体或者媒介等渠道公布的不良信用信息；发现上述一起不良信息和违规行为扣分一次；

2

(100)其他违法违规行为需扣分的，报市卫生行政部门备案后进行扣分

1-2