根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，自2018年4月8日至4月23日，溧阳市审计局对溧阳市2017年城乡居民合作医疗基金的筹集、使用和管理情况进行了审计。现将审计结果公告如下：

被审计项目基本情况

(一)基金基本情况

我市于2004年开始实施新型农村合作医疗保险制度，成立溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”），委托中国人寿保险公司经办结报业务。2013年1月与城镇居民基本医疗保险并轨，实行统一筹资、统一补偿、统一管理。2017年全市参保人数54.26万人，其中困难人员1.27万人。人均筹资标准800元，其中：个人缴费人均200元、省级补助人均127元、常州市定额补助人均13元、溧阳市补助人均285元、镇级补助人均175元。2017年城乡居民合作医疗保险受益168.06万人次，其中：住院8.78万人次、门诊159.28万人次。住院实际补偿比57.35%，门诊实际补偿比31.03%。2017年我市继续按每人30元标准对全市参保人员实施了大病保险，对参保人员大病医疗实施二次补偿。

(二)基金收支情况

    经审计，2017年城乡居民合作医疗保险基金收入合计45559.98万元，其中：个人缴费收入10748.04万元、政府补助收入34456.86万元（省级财政8235万元、常州市级财政730万元、本级财政15880万元、乡镇级财政9611.86万元）、利息收入291.62万元、新生儿保险费63.46万元。

    2017年城乡居民合作医疗保险基金支出合计41597.16万元，其中：统筹基金支出39969.28万元（住院支出35626.39万元、门诊支出4342.89万元），购买大病保险支出1627.88万元。

2017年基金结余3962.82万元，至2017年末基金累计结余15543.25万元，其中风险基金625.77万元。

(三)大病保险情况

2017年，市合管办支付中国人寿保险股份有限公司常州市分公司大病保险金1627.88万元；实际发生大病保险赔款1524.99万元，其中：2017年发生赔款1516.42万元，2016年清算后再发生赔款8.57万元；2017年运营费用45.58万元；2017年应返还市合管办大病保险结余款57.31万元。

审计评价意见

审计结果表明， 我市城乡居民合作医疗保险自2004年成立以来，通过不断探索、发展和创新，政策制度不断充实完善，健康保障水平不断提高。同时实行了大病保险、困难群众民政医疗救助、低保边缘对象民政医疗救助等一系列措施，有效缓解了城乡居民看病难、看病贵的问题，对解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题起到了较大的作用。2017年城乡居民合作医疗保险基金收入达4.55亿元，支出达4.16亿元，全市参保人数54.26万人，受益人数168.06万人次。城乡居民合作医疗基金在筹集、使用和管理过程中总体情况良好，但也存在新生儿保险费未及时上缴财政专户、门诊统筹包干定额测算精准度不高和财务处理不规范的问题。

审计发现的主要问题

(一)新生儿保险费未及时上缴财政专户

经审计，2017年农保结算管理中心（人寿保险公司）将收取的新生儿保险费63.46万元挂暂存款进行核算，未及时上交，而是至年底上缴市合管办，市合管办于2018年1月将新生儿保险费全部上缴至财政专户。

（二）门诊统筹包干定额测算精准度不高

经审计，2017年由于医疗制度改革，造成测算的门诊统筹包干定额与医院实际发生额存在一定的差额。2017年农保结算管理中心下拨各定点医疗机构门诊统筹包干费用3244.76万元，实际医院补偿金额2874.78万元，年底超拔369.98万元，后已收回368.2万元，至审计时仍有1.78万元未收回。

(三)财务处理不规范

经审计，市合管办在财务处理中，将上年度农保结算管理中心返还的结余款，包括利息收入、新生儿保险费、民政救助款等，直接冲减当年度统筹基金支出，造成账面未能真实反映当年度统筹基金收支金额。

四、审计建议

(一)市人社局应加强基金监管，及时按月上缴新生儿保险费至财政专户，严格基金的管理和使用。

(二)市人社局应合理制定门诊统筹包干定额，提高门诊统筹包干定额测算的科学性和准确性。

(三)市人社局应进一步规范财务处理，提高会计核算的准确性。