溧阳市正邦机械制造有限公司“1·21”一般高处坠落事故调查报告

2019年1月21日，溧阳市正邦机械制造有限公司东厂房拼装车间发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于1月31日成立了由市应急管理局、市公安局、市监察委、市总工会和埭头镇人民政府为成员单位的溧阳市正邦机械制造有限公司“1·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，进行综合技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和人员情况

1、溧阳市正邦机械制造有限公司（以下简称正邦机械公司）：成立于2008年5月6日，注册资本1280万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人夏清林。住所位于溧阳市埭头工业集中区大华路5号，统一社会信用代码913204816748792266，经营范围环保机电成套设备、锅炉部件、金属钢结构、高低压成套电气控制柜、矿山机械设备、水工压力管道制造、安装及销售。有效期2008年5月6日至2028年5月5日。

2、死亡人员情况：陈荷花，女，汉族，出生于1969年6月18日，户籍所在地位于溧阳市别桥镇浪圩村委浪圩村469号，公民身份证号320481********3627。

（二）公司安全管理情况

正邦机械公司由法定代表人夏清林担任公司董事长，是安全生产第一责任人；兼职安全员李水梁负责作业现场的安全生产;车间主任陈志民，负责车间的安全生产、安全管理培训及排查事故隐患；车间分四个班组：一个下料班、一个焊接班、两个拼装班，车间班组未设置班组长。

正邦机械公司制定了安全教育培训制度、安全检查和隐患排查整改制度、应急救援和调查处理制度、特种作业人员管理制度及动火作业管理制度等14项管理制度；编制了除尘灰斗制作安全操作规程，气割操作的规程等。

（三）事故勘验现场情况

事故发生于溧阳市埭头工业集中区大华路5号的溧阳市正邦机械制造有限公司的东厂房，东厂房为钢结构，南北长130M,东西宽42 M，高6 M，分拼装车间和制作车间。拼装车间从南向北一字排列5个钢质灰斗，灰斗入料口朝西，灰斗间间隔3M；事故现场位于拼装车间自南向北第3个灰斗处，现场已进行初步清理，灰斗入料口长3.13M，宽2.97M，出料口长0.3M，宽0.28M，总长度3.38M；作业时使用的“井”字行脚手架已拆除，放置于厂房中部自南向北第7根框架柱，长2 M，宽1 M，高1.7 M，脚手架底部移动滑轮高度0.19M；脚手架上部焊接平台由厚度为2CM的网状钢脚踏板敷设，钢脚踏板长2 M，宽0.4M；用于固定灰斗的三角支架放置于车间东侧靠墙，工件支撑件为螺纹钢材料，长0.8M，底部宽0.55M，高度1.2M。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年1月21日，拼装班组根据工作安排由陈荷花和同组的另外两个工友进行除尘灰斗的拼装工作。上午7时陈荷花到达正邦机械公司东厂房南侧拼装车间进行作业，作业至上午10时左右，陈荷花将拼装好的灰斗平放在地上，在灰斗出料口底部架设工件支撑件进行支撑，然后在灰斗的北侧搭建井字形脚手架作业平台，开始对灰斗进行焊接作业。陈荷花爬上脚手架，叫地面作业的工友杨稳利搭好搭铁线准备作业，灰斗下部的工件支撑件突然滑动倾倒，灰斗失去平衡，撞到陈荷花站立的脚手架，陈荷花从脚手架跌落至地面，灰斗滑动过程中杨稳利听到响声回头看到灰斗滑动，下意识下蹲躲避，看到陈荷花从脚手架摔落，后脑着地。杨稳利立即跑过去扶陈荷花，在扶的过程中脚手架也倒了下来，杨稳利扶着陈荷花往后拖拽过程中，脚手架倒在他们身上。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，在东厂房隔壁制作车间检查工作的兼职安全员李水梁赶到拼装车间事故发生现场，并立即向公司主要负责人夏清林汇报。夏清林接到电话后从办公室赶到拼装车间用自己的车将陈荷花送到溧阳市人民医院急诊室抢救，至2019年1月24日伤者陈荷花因伤势较重经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、陈荷花在工作期间未按规定佩戴安全帽进行作业。

2、陈荷花未按《除尘设备灰斗制作安全操作规程》的规定将工件支撑件与灰斗点焊牢固后施工。

（二）间接原因

1、正邦机械公司安全生产管理不到位，未督促公司生产安全事故隐患排查治理制度的有效实施，未及时发现并消除工件支撑件与灰斗焊接不牢靠的事故隐患。

2、正邦机械公司安全生产培训教育流于形式，未按规定的学时对新进员工进行安全生产教育培训，导致从业人员不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，没有熟练掌握本岗位的安全操作技能。

3、正邦机械公司主要负责人履行安全生产工作职责不力，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除生产现场工件支撑件与灰斗焊接不牢靠的事故隐患，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位。

4、正邦机械制造车间现场安全监管缺失，安全生产管理人员未及时制止从业人员违章作业，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组认定，溧阳市正邦机械制造有限公司“1·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1、免于追究责任人员（1人）

陈荷花，正邦机械公司焊工，违反公司安全管理规定作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2、其他建议（3人）

夏清林，正邦机械公司主要负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产现场的事故隐患，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位，对事故发生负有责任，建议溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。

李水梁，正邦机械公司兼职安全员，未及时制止从业人员违章作业，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产现场安全事故隐患。对事故发生负有责任，建议正邦机械公司按照公司内部管理规定进行处理。

陈志民，正邦机械公司车间主任，对从业人员的安全教育培训工作开展不到位，未切实履行车间主任的安全管理职责，对事故发生负有责任，建议正邦机械公司按照公司内部管理规定进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

正邦机械公司未能全面履行生产经营单位的安全生产保障义务，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的的安全生产知识；未严格执行公司的生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故的发生负有责任，建议溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：

（一）全面落实企业主体责任。正邦机械公司要认真总结事故经验教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，坚持人民利益至上，坚守红线意识、底线思维。强化责任担当，进一步建立健全公司安全管理制度，明确各级各类人员安全生产责任制，改进企业用于生产的各类设施设备，提升设施设备的本质安全。结合本单位实际施工作业情况，切实加强对从业人员的安全教育培训工作，提高全体从业人员，尤其是现场施工作业人员的安全意识，使从业人员具备辨识作业环境所存在危险因素的能力。

（二）认真开展隐患排查。正邦机械公司要认真分析总结，深刻吸取事故教训，根据本次事故暴露出的安全管理漏洞，对公司所有项目开展一次全面的大检查，全方位排查各类事故隐患，重点突出焊接、拼装、气割作业领域的检查，确保检查不留死角、不留盲区，对发现的事故隐患，要立即整改，做到责任、措施、资金、时限和预案“五落实”，并认真做好总结，形成事故隐患排查的常态化工作模式。

（三）严格落实监管职责。埭头镇人民政府要吸取事故教训，“举一反三”认真分析安全生产形势，牢固树立红线意识，清醒认识安全生产工作的极端重要性，摆正安全和发展之间的关系。始终绷紧安全生产这根弦，扎实抓好安全生产各项工作，全面开展所管范围内企业安全大检查，及时发现和解决存在的问题。

溧阳市正邦机械制造有限公司

“1·21”一般高处坠落事故调查组

2019年4月3日