溧阳紫宸新材料科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查报告

2019年2月20日，溧阳紫宸新材料科技有限公司碳化1号车间操作工人在进入混料机料仓作业过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失168.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和市政府授权，2019年2月22日，由溧阳市应急局、市公安局、市总工会、市监察委、江苏中关村科技产业园管委会等相关人员，依法成立了溧阳紫宸新材料科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及死者信息

1、溧阳紫宸新材料科技有限公司（以下简称溧阳紫宸），注册地址：溧阳市昆仑街道泓口路218号A幢二楼，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈卫，统一社会信用代码：91320481MA1R94B701，经营范围：纳米材料研发，锂离子电池负极材料、碳复合负极材料、硅负极、硅碳石墨体系的复合材料的研发、生产和销售，实业投资，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、死者信息：魏佳明，男，汉族，1994年10月25日出生，身份证号码320481********7817,户籍地址溧阳市社渚镇洑家村委珠山村10号，溧阳紫宸操作工，于2019年1月14日入职，与溧阳紫宸签订了劳动合同。

二、企业生产、管理情况

溧阳紫宸成立于2017年9月30日，于2018年3月份在江苏中关村科技产业园区投产建设，占地330.5亩，总投资10亿元。2018年10月1日碳化1号车间交付，2019年1月23日碳化1号车间1号生产线安装完成，2号生产线于2019年2月18日安装完成。该生产线主要分混料和窑体两部分，混料属前端，将粉状物料倒入混料机混合，后进入窑体加热碳化。目前该公司属带料调试生产阶段，混料由溧阳紫宸工人现场操作，窑体由设备厂家派技术人员现场调试。根据生产工序要求，在投料生产前，需对混料机料仓进行“清洗”，清洗料仓只需工人将清机料投入料仓后启动混料机，在观察口观察料仓情况，人员无需进入料仓进行清洗。

公司管理方面，溧阳紫宸由副总经理方祺全面负责，下属设置生产部、综合管理部、工程部三个部门。生产部由邢彬负责，由于其还未正式任命，现为代理生产主管。综合管理部主要负责公司人事、后勤等行政事务，由周雯具体负责。工程部负责公司目前基建和生产设备安装，由汪金华负责。溧阳紫宸还在建设过程中，部门机构设置还不完善，人员配备还不齐整，车间工人10名，未配备专职或者兼职安全管理人员。

三、事故现场情况

事故发生在溧阳紫宸碳化1号车间4号混料机，碳化1号车间南北走向，车间南边1、2号两条生产线先后完成安装，每条生产线都配备两台混料机，3、4号混料机设置在2号生产线，2月20日2号生产线待料调试。混料机高约7.6米，共分三层，一层位于地面设有投料仓和设备启动开关，二层为混料仓，三层是混料机平台设有料仓维修口、观察口和脉冲除尘器。料仓维修口承圆形螺纹连接式法兰，上有盖板，共有12个螺帽，半径约0.24米，事故现场盖板已取下，放置维修口东侧。

四、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故经过

2月20日14时左右，代理生产主管邢彬让班组长章发坤安排工人清洗3号混料机料仓，章发坤安排操作工魏佳明和陈涛进行清洗作业。16时左右，邢彬让章发坤安排工人继续对4号混料机料仓进行清洗。操作工魏佳明、陈涛在清洗完3号混料机料仓后，又对4号混料机料仓进行清洗，魏佳明进入4号混料机料仓。17时左右，邢彬在生产线巡查，发现4号混料机的下料口正在下清机料，而混料机未启动，便上前打开4号混料机料仓启动开关。此时，魏佳明正在4号混料机料仓内，陈涛立即从三层平台跑下来呼救，章发坤闻讯立即赶来将混料机开关关闭。事故发生后，溧阳紫宸相关负责人立即赶到现场，组织工人进行救援，用绳索将魏佳明从料仓拖出，并拨打了120急救电话，经120急救医务人员现场救护，当场宣布死亡。

（二）善后处理

接到事故报告后，市应急局、市公安局、江苏中关村科技产业园管委会及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，并全力做好事故的善后处理工作。目前，企业与死者家属之间就善后事宜达成一致意见，赔偿工作已经完成。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

1、溧阳紫宸操作工魏佳明违反有限空间作业规定，在未经允许的情况下，违规进入4号混料机料仓。

2、班组长章发坤安排魏佳明、陈涛进行混料机料仓清洗作业，未对清洗作业进行现场监督，对混料机开关电源采取必要的监护。

3、代理生产主管邢彬未查明混料机周边情况，在不知料仓内有工人作业的情况下启动混料机开关。

（二）间接原因

1、操作工魏佳明、陈涛在准备进入混料机料仓前，未将混料机电源切断，并在混料机启动开关处悬挂警示牌。

2、操作工陈涛未及时将操作工魏佳明进入料仓作业的情况向班组和公司相关负责人汇报，及时制止操作工魏佳明进入4号混料机料仓的行为。

3、溧阳紫宸未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未建立完善有限空间安全责任制度、有限空间审批制度、有限空间作业场所安全管理制度、有限空间作业安全操作规程。魏佳明在进入有限空间作业时，未按照有限空间作业规定和程序落实安全措施。

4、溧阳紫宸未建立有限空间专项安全培训教育制度，组织工人进行有限空间专项安全培训，确保工人具备有限空间作业的安全防范措施、安全操作规程等必要的安全生产知识和技能。

5、溧阳紫宸未在混料机料仓维修口设置安全警示标志，警示工人在未经允许的情况下不得进入混料机料仓。

（三）事故性质

经调查认定，溧阳紫宸新材料科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、免于追究责任人员（1人）

魏佳明，溧阳紫宸操作工，其安全意识淡薄，违反有限空间作业规定，未经批准擅自进入有限空间作业，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2、追究刑事责任建议（2人）

邢彬，溧阳紫宸代理生产主管，负责溧阳紫宸生产设施带料调试阶段的生产工作，其对于碳化1号车间作业现场巡查不到位，未及时发现工人违规进入有限空间作业，在不知情的情况下，启动混料机开关，导致了事故的发生，对事故的发生负有重大责任，于2019年2月22日被公安机关采取取保候审强制措施，建议依法追究其刑事责任。

章发坤，溧阳紫宸碳化1号车间班组长，作为车间作业现场第一责任人，对车间现场疏于监管，及时制止工人的违规进入有限空间作业行为，在安排魏佳明进行混料机清洗作业前未明确告知作业流程和禁止作业行为，未按规定对魏佳明进行安全教育培训，对事故的发生负有重大责任，2019年3月19日其被公安机关采取取保候审的强制措施，建议依法追究其刑事责任。

3、其他建议（1人）

方祺，溧阳紫宸副总经理，全面负责溧阳紫宸建设过程中和生产设备带料调试阶段的一切公司事务，作为现阶段溧阳紫宸主要负责人，其未及时组织建立完善公司规章制度、安全操作规程和有限空间作业相关安全规定，确保企业在带料调试阶段的安全运行，对事故的发生负有责任，建议溧阳市应急管理局依据相关法律法规对其进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

溧阳紫宸，在未建立完善公司规章制度、安全操作规程、有限空间作业场所安全管理制度和有限空间专项安全培训教育制度的情况下进行生产作业，对新进工人的三级安全教育培训学时不足，不符合相关规定要求，对作业现场和工人违章作业的行为缺乏有效监管，对事故的发生负有责任，建议溧阳市应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。

七、事故防范措施建议

深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）溧阳紫宸应认真吸取事故教训，牢固树立红线意识，加强落实企业主体责任，规范建立企业各项安全生产管理制度，完善企业安全生产管理体系，提升生产现场管理水平，强化工人安全教育培训工作，组织制定有效的应急预案。企业安全生产事关每一位职工安危、每一个家庭幸福，必须严格履行好主体责任，严把安全生产第一道关，安全隐患要应排尽排，决不放过一个盲点，限时整改要完全彻底，决不能留一丝隐患。

（二）溧阳紫宸作为新建企业，应将安全生产作为目前企业工作的重中之重，针对企业自身安全管理、生产工艺、现场环境等实际情况，建立完善相应规章制度和安全操作规程，加快建立有限空间作业安全管理制度，对企业厂区内存在的有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，加强有限空间作业现场的管理，完善有限空间安全防护设施和安全警示标志。同时，溧阳紫宸应严格依照《生产经营单位安全培训规定》等有关规定的要求，加强对新进工人的安全教育培训工作，组织工人进行岗前培训，提升工人安全操作技能，强化工人安全生产意识，以事故惨痛经验教训为例，教育工人引以为戒，杜绝此类事故的发生，确保企业安全有序、平稳过度到正式投产。

（三）江苏中关村科技产业园管委会应深刻吸取事故教训，认真总结经验，将习近平新时代中国特色社会主义思想内化于心、外化于行，坚决贯彻习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神和要求，以该起事故作为教育案例传达到辖区内各企业主要负责人，要求各企业举一反三，力求发现问题见底、解决问题彻底，建立行之有效的事故预防机制。同时，按照市委市政府的部署，对辖区内的企业组织开展专项整治行动，把各领域安全生产大排查大整治抓紧抓实抓到位，决不允许心存幻想、心存侥幸，坚决反对形式主义，坚持以人民为中心，守住安全生产的红线底线，确保园区安全生产形势持续平稳好转。

溧阳紫宸新材料科技有限公司

“2·20”一般机械伤害事故调查组

2019年4月4日