溧阳市力功特钢有限公司“6·11”一般高处坠落事故调查报告

2019年6月11日，溧阳市力功特钢有限公司承接的溧阳市宏祥木业有限公司新建厂房项目固定窗安装作业时，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失127万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于6月14日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建委和埭头镇人民政府为成员单位的溧阳市力功特钢有限公司“6·11”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和死亡人员情况

1.溧阳市力功特钢有限公司（以下简称力功特钢公司）：成立于1999年10月10日，注册资本1118万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人史锡金。住所位于溧阳市埭头镇工业集中区南安路6号，统一社会信用代码913204817036294624，经营范围经销金属材料、电工机械、电缆、农机配件，电工设备维修安装，汽车零配件及农用车零配件制造，钢结构制作与安装，有效期1999年10月10日至2029年12月31日。建筑业企业资质证书资质类别及等级为钢结构工程专业承包贰级，证书编号D232086475，有效期至2021年3月18日。安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字[2011]041013，有效期2017年12月7日至2020年12月6日。

2.溧阳市宏祥木业有限公司（以下简称宏祥木业公司）：成立于2003年1月17日，注册资本450万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人杨伟平。住所位于溧阳市埭头镇工业集中区南安路8号，统一社会信用代码913204817448456398，经营范围制作、销售复合地板、木材、实木地板及其他木制品，从事室内外装潢，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。营业期限2003年01月17日至2027年12月31日。

3.溧阳市天目湖彭曙光门窗制作部（以下简称彭曙光门窗部）：成立于2018年11月2日，注册资本15万元人民币，公司类型为个体工商户，负责人彭风雷。注册地址溧阳市天目湖镇翠屏新村一区D76号，统一社会信用代码92320481MA1XDYCB9Q，经营范围钢、铝合金门窗制作、安装。

4.死亡人员情况：姜跃明，男，汉族，出生于1956年7月6日，公民身份证号320423********2210，户籍所在地位于溧阳市燕山新村二区7幢。事故发生时受雇于彭风雷，进行铝合金门窗安装作业。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失127万元。

（二）工程概况

工程名称：宏祥木业公司五金仓库（以下简称五金仓库），工程类别房屋建筑工程，工程等级为小型，建设单位宏祥木业公司，工程位于溧阳市埭头镇宏祥木业公司办公楼西侧30米，工程规模建筑面积811㎡，地上一层，厂房占地呈正方形，东西长28米,南北宽28米，高11米，房屋为钢结构，溧阳市住房和城乡建设委员会登记的建设工程规划许可证号是溧规（工）建字第320481201810140号。

2019年3月8日，宏祥木业公司与江苏洪泉建设有限公司（以下简称洪泉建设公司）双方签订土建合同，合同约定工程日期为2019年3月12日至2019年5月31日，总日历日期81天，合同价款380000元，承包方式双包（包工包料），合同中责任约定事项：由于施工管理不善造成施工过程中发生人员工伤安全事故，由施工单位全责承担;2019年3月8日宏祥木业公司与力功特钢公司签订《钢结构制作安装合同》，合同约定工程内容为钢结构制作（包括门窗、落水管和一遍防火涂料）及安装，乙方以双包方式提供制作及安装劳务。合同约定工程日期为2019年3月16日至2019年5月16日，总工期为60天。此工程制作及安装总价为428000元，双方安全施工中约定：力功特钢工人进入工地，必须遵守工地的安全规范、统一安排，自备安全用品，高空作业必须系安全带，佩戴安全帽，安全施工，如发生安全事故，一切责任由力功特钢自负，宏祥木业公司不承担任何事故责任及经济损失。

（三）工程管理情况

力功特钢公司承接宏祥木业公司五金车间工程后，委派公司技术人员邵鹏负责工程施工，史全金负责现场安全的管理。

2019年3月20日，力功特钢公司和彭曙光门窗部签订了《钢结构门窗分包合同》，双方约定力功特钢公司承接的钢结构门窗制作与安装项目以单价180元/平方的价格由彭曙光门窗部负责制作安装，结算以实际工作量计算，同时约定机械与辅助材料由彭曙光门窗部负责，进入现场的施工人员应严格遵守业主、发包方有关安全、消防、保卫、文明施工等方面的管理制度，所有事故及损失由曙光门窗承担一切责任的费用，与力功特钢无关。合同期限为双方约定今后的业务以此合同为主。

2019年5月力功特钢公司按照合同约定通知彭曙光门窗部负责人彭风雷制作安装宏祥木业公司五金车间铝合金门窗，2019年6月，彭风雷将宏祥木业公司五金车间铝合金门窗安装工作交由王兴才负责，王兴才组织王根珠和姜跃明进行施工作业。

（四）事故现场情况

事故发生于溧阳市埭头工业集中区大华路8号宏祥木业公司新建五金车间内，该车间地上1.5M为砖混结构，砖混结构上部为钢结构，车间南北长28M，东西宽28M，高11 M，车间墙壁上下有两层玻璃窗，下层玻璃窗下沿离地面1.5M，上沿离地面3.9M；上层玻璃窗下沿离地面7.3M，上沿离地面8.5M。车间内距东侧墙面0.1M、南侧墙面13M处南北向摆放有一部铁质“井”字形脚手架，脚手架南北长3.63M，东西宽0.92M，总高6.3M，共分4层，自下而上三层每层高1.7M，最上层高1M，站立作业面平台为网状钢脚踏板，共四块脚踏板呈“田”字形水平排列，每块脚踏板长1.8M，宽0.39M，厚度0.04M，平台四周未设置防护。地面脚手架西北侧1.2M处有明显血迹。 

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年6月11日上午7时许，王兴才带领王根珠和姜跃明进行宏祥木业公司五金车间窗户安装作业，按照分工，王根珠和姜跃明负责吊运窗户，王兴才负责窗户安装，王根珠在车间地面将窗户捆绑后挂上吊钩，姜跃明和王兴才站在井字形脚手架最上层，姜跃明将窗户提升至脚手架作业平台，并交给王兴才安装。下午2时左右，安装好一扇窗户后，王兴才让姜跃明先下去，姜跃明从脚手架北侧下至第三层平台，脚未站稳不慎从高5.1M的脚手架摔落至地面，头朝北，脚朝南，面向上躺于地面，后脑部出血。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，王兴才立即拨打120、110救援电话，并打电话向彭风雷汇报情况，彭风雷接到电话后立即赶往事故现场，2时20分救护车到达现场，将姜跃明送至溧阳市中医院进行抢救，伤者姜跃明因伤势较重经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.作业现场搭建用于安装窗户的脚手架平台未设置完整可靠的防护栏杆。

2.力功特钢公司未为从事高空作业的姜跃明提供符合国家、行业标准的安全帽、安全带等劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则正确佩戴、使用。

（二）间接原因

1.力功特钢公司违法将承揽的宏祥木业公司五金车间铝合金门窗安装工作分包给不具有相应资质的彭曙光门窗部制作、安装。

2.力功特钢公司以包代管，现场安全监管缺失，未采取技术、管理措施，及时发现并消除脚手架使用过程中存在的事故隐患。

3.彭曙光门窗部主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对从事高空作业的姜跃明进行专门安全作业培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉高处作业安全生产规章制度和安全操作规程。

4.宏祥木业公司未对五金车间施工单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查，及时发现存在的安全问题，并督促整改。

（三）事故性质

经事故调查组认定，溧阳市力功特钢有限公司“6·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.姜跃明，彭曙光门窗部工人，不具备高处作业资质，在高处作业时未按规定佩戴劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2.王兴才，宏祥木业公司五金车间铝合金门窗安装作业负责人，未履行管理职责，建议溧阳市公安局立案调查并追究相应法律责任。

3.彭风雷，曙光门窗负责人，安全生产第一责任人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证姜跃明具备必要的安全生产知识，熟悉高处作业安全生产规章制度和安全操作规程，建议溧阳市应急管理局依法查处。

4.史锡金，中共党员，力功特钢公司负责人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产现场的事故隐患，建议市纪委监委追究相应责任，并由溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.力功特钢公司，违法将承揽的宏祥木业公司五金车间铝合金门窗安装工作分包给不具有相应资质的彭曙光门窗部制作、安装；未采取技术、管理措施，及时发现并消除脚手架使用过程中存在的事故隐患；建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.宏祥木业公司，未对五金车间施工单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现存在的安全问题，并督促整改。建议溧阳市应急管理局对其存在的安全生产违法行为给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：

1.宏祥木业公司应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》的规定，严格审查承包单位的安全生产条件和相应资质，要与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确好各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，同时应加强企业日常安全管理工作，加强日常安全检查，做好有限空间和粉尘防爆安全防范工作。

2.力功特钢公司应深刻吸取事故教训，严格按照法律、行政法规的规定，将外包工程项目发包给具备施工资质的单位，并按规定签订安全生产协议，明确双方的安全生产管理职责，告知施工单位可能存在的安全风险以及防护措施。同时，对外包工程应加强现场管理，严格落实外包工程巡查制度，对发现施工人员违章作业行为，应及时采取措施，防止违章作业行为再次发生，杜绝类似事故发生。

3.曙光门窗应建立完善的规章制度、操作规程，明确安全职责，要严格审查特种作业人员的资质，针对作业现场的特点、主要危险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等方面对从业人员进行安全培训，并做好培训记录；应安排专人对作业活动进行全过程监督，定期组织开展安全检查，发现问题要提出具体的安全措施要求，并跟踪落实整改。

4.溧阳市埭头镇人民政府要切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，加强对辖区内各行业领域安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，全面压减控制事故发生。

溧阳市力功特钢有限公司

“6·11”一般高处坠落事故调查组

2019年7月30日