昆山市周市镇楚凯模具厂

“9·12”一般物体打击事故调查报告

2019年9月12日，昆山市周市镇楚凯模具厂承接的江苏华强模具科技有限公司模具制作项目，在模具制作过程中固定上模压板的螺栓断裂，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失166万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于9月16日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和社渚镇人民政府为成员单位的昆山市周市镇楚凯模具厂“9·12”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作，事故调查组聘请了江苏常明律师事务所律师，对事故涉案相对人各方法律关系进行分析、鉴定，并通知了昆山市应急管理局派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位情况

1．昆山市周市镇楚凯模具厂（以下简称“楚凯模具厂”）， 核准注册日期：2018年03月21日，类型：个体工商户，经营者：李国卫，统一社会信用代码：92320583MA1W891Y03，注册地址:周市镇杜河泾路359号2号房，经营范围：金属模具、五金制品、机械设备及配件生产、加工、销售。

2．江苏华强模具科技有限公司（以下简称“华强模具公司”）。成立于2010年05月21日，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资金:3000万人民币，法定代表人:李国强，统一社会信用代码:91320481555840628H，注册地址:溧阳市社渚镇工业集中区，经营范围：模具、汽车零部件设计、加工、制造、销售；机械零部件设计，加工；模具配件、金属材料销售。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

谭建华，男，汉族，出生于1985年5月9日，公民身份号码:410***5039，户籍所在地:河南省开封县朱仙镇老谭寨村四组19号，楚凯模具厂模具钳工，2019年8月12日由李国旺安排到华强模具公司制作模具。当年9月21日对锻压机上的模具进行表面清理时，发生事故，经抢救无效死亡。

陈锐锋，男，汉族，出生于1988年9月21日，公民身份号码:420***245X，户籍所在地:湖北省大冶市还地桥镇新桥居委会上菜园湾13号，楚凯模具厂模具钳工，2019年8月1日由李国旺安排到华强模具公司制作模具。9月21日对锻压机上的模具进行表面清理时发生事故，右手手部受伤，经无锡市第九人民医院治疗，现出院进行康复治疗。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约166万元（主要包括死者、伤者法定人身损害赔偿金、伤者医疗费、抢救以及为处理事故的其他合理支出等产生的费用）。

（三）设备情况

涉案设备为一台1300吨锻压机，该设备由合肥锻压机床总厂公司制造，2017年华强模具公司采购进行安装，设备长×宽分别为5.67米×2.46米，主要用于模具的制作。四周采取红外感应、两段液压杆双重安全防护措施，事故发生安全防护设施处于正常状态。

123编号模具，重9.7吨，长×宽×高为2330CM×1720CM×750CM，其中上模重5.8吨，长×宽×高为2330CM×1720CM×550CM，下模重3.8吨，长×宽×高为2330CM×1590CM×575CM。

（四）项目承揽情况

2019年6月18日李国旺代表楚凯模具厂与华强模具公司签订《汽车模具制造合同》，双方约定：华强模具公司委托楚凯模具厂承担4KE-806-279-280（三友AU516）项目的模具制造，项目范围包括3套5工序模具的调试、研配、制作等，制作模具编号为279280，后又追加273274模具、123模具的制作，123模具制作双方未签订书面协议，但楚凯模具厂已实际开始履行123模具的制作，并且在双方8月13日会议记录中明确写明悦城电咖项目外包进度包含123模具。按照《中华人民共和国合同法》第十条规定当事人可以以书面、口头和其他方式订立合同；第三十七条规定采用合同书形式订立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。因此，双方虽然未对123模具的制作签订书面协议，但楚凯模具厂已经实际履行123模具的制作，并且双方一直处于模具制作合作期，故双方已经形成交易惯例，双方成立承揽关系。

（五）安全管理情况

楚凯模具厂与华强模具公司签订《汽车模具制造合同》后，李国旺找到陈锐锋、谭建华，高彭等4人分别于8月1日至8月12日期间到华强模具公司进行模具制作。华强模具公司与楚凯模具厂派遣制作模具的工人陈锐锋、谭建华等人分别签订了安全告知书，告知进入华强模具公司应注意的相关安全管理规定。楚凯模具厂未对外派至华强模具工作模具作业人员进行相关安全教育培训，事故调查中未能提供模具制作安全操作规程，员工安全管理制度等。

（六）事故现场情况

事故发生于溧阳市社渚镇工业集中区华强模具公司第一生产车间内的锻压机处，该车间南北长105M，东西宽72米，高6米，锻压机位于该车间西侧，距南侧车间门67.5米、西侧立柱9.55米、北侧墙壁35.04米，南北向安装固定于地面，锻压机上工作台抬起，离地面1.8米，123模具上模板东高西南侧低不完全吻合压于下模上方；锻压机东侧南北固定上模具的压板完整，未脱落，西侧南北固定模具的压板已经断裂、分别掉落于锻压机南侧1.5米、1.7米和北侧1米、1.6米处地面，断裂口较新，呈不规则。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年9月12日下午，华强模具公司负责模具的车间负责人徐文武、质检部部长陈凡和楚凯模具项目负责人李国旺在华强模具公司会议室开会，确定由李国旺负责制作3个123模具样品，制作模具的锻压机当日17时以后可以使用。李国旺于17时许先安排陈锐锋、高彭制作模具，自己离开现场。17时20分，陈锐锋、高彭准备安装123模具，此时谭建华按照李国旺安排也来到作业现场一起参与模具制作作业，谭建华操作行车，将123模具吊运至锻压机底部移动工作台面，三人将工作台移入锻压机内部，高彭将移入的工作台用液压夹紧钳固定，陈锐锋操作锻压机，将锻压机上方工作台放下，进行固定上模具作业，陈锐锋在锻压机北侧给上模具东西两头各上了一块固定压板，并锁紧螺栓，给下模具西南角上了一块压板；谭建华和高彭在锻压机南侧给上模具东西两头各上了一块压板；高彭固定好压板后到陈锐锋一侧询问是否已经锁好压板，等陈锐锋完成锁压板作业后，两人走到谭建华一侧，三人均确认已经锁好压板。陈锐锋操作锻压机，抬起锻压机上工作台，使固定在上工作台的上模具和下模具分开，随后，谭建华从北侧进入分开的模具中间用抹布对上下模具之间残留的蓝丹进行清理，陈锐锋、高彭在南侧清理蓝丹，陈锐锋、高彭清理完模具内部蓝丹后站与模具南侧对边缘进行清理，谭建华清理完模具内部准备从模具内出来，突然固定上模具的西侧压板断裂，上模具脱落，砸到谭建华，使其面向下，头朝西，腰部以下被压在掉落的上模具下方（如下示意图），陈锐锋右手被掉落的模具砸到。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，高彭大声呼救，华强模具公司员工和车间主任徐文武听到声响，先后赶到事故现场，并由徐文武立即启动应急救援，现场制定了救援方案，先将掉落的模具吊起，将谭建华救出，刚启动模具因受力点不规则，模具发生轻微晃动，考虑到避免二次伤害，就立即调整救援方案，先用叉车从北侧将上模具固定住，防止模具晃动，再用两台行车从模具两侧分别起吊，模具吊空后，现场工人将谭建华移出。在实施救援同时，已经联系120救护车，因路途较远，和120救护车辆约定行驶路线，华强模具公司就用单位面包车将伤者沿约定路线与120救护车进行中途对接，在行驶至360省道前宋水库路段时，两车相遇，将谭建华，陈锐锋转交120救护车，经溧阳市中医院抢救无效谭建华死亡，陈锐锋手部伤情较重，转院至无锡市第九人民医院进行医治，经手术现进行康复治疗。

（三）善后处理情况

事发后，社渚镇人民政府成立了善后处置工作小组负责死者家属的接待、安抚工作，经多次调解，暂由华强模具公司对死者人身损害进行垫付赔偿，并先行垫付伤者医疗康复期间医疗费用。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

楚凯模具厂作业人员未将固定模具的压板全部安装，因单个压板超出承载重量极限，导致压板断裂，模具脱落。

（二）间接原因

1.楚凯模具厂未对外派的模具作业人员进行专门的业务和安全培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.楚凯模具厂主要负责人未建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

3.华强模具公司对外包的楚凯模具厂的安全生产工作未进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

（三）事故性质

经调查认定，昆山市周市镇楚凯模具厂“9·12”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.李国旺，楚凯模具厂承包华强模具公司模具制作项目负责人，未对作业现场尽到安全管理职责，对事故发生负有主要管理责任，建议公安机关立案调查，并追究其法律责任。

2.徐文武，中共党员，华强模具公司模具车间负责人，未认真履行日常安全管理职责，对外包的楚凯模具厂的安全生产工作未进行统一管理，定期进行安全检查，及时发现存在的模具固定事故隐患，并督促整改，对事故发生负有责任，建议纪委监委追究其相应责任。

3李国卫，楚凯模具厂负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有责任，建议溧阳市应急管理部门依法查处。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.楚凯模具厂未按照国家安全生产法律法规要求对从业人员进行专门的业务和安全培训，提升作业人员业务素质和安全技能，对事故发生负有责任。建议溧阳市应急管理局对其依法进行行政处罚。

2.华强模具公司对外包的楚凯模具厂的安全生产工作未进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，未及时督促整改。建议溧阳市应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

1.全面落实安全生产主体责任。楚凯模具厂要深刻吸取事故教训，认真分析总结，加强企业安全生产主体责任落实，结合自身承揽经营特点，科学全面制订完善企业各级各类人员安全生产责任制、企业安全生产各项管理制度以及安全操作规程；

2.加强员工安全教育培训力度。楚凯模具厂要针对企业自身安全基础差，外派作业多、人员流动大、危险性高、管理难度大的安全管理薄弱环节，有针对性的开展员工专业技术知识、安全防范意识等方面的培训，不断提升从业人员安全技能和安全意识，保证每一名员工都要熟练掌握本岗位安全管理制度和操作规程，明晰所在作业环境危害因素，避免各类事故的发生。

3.加强外包作业安全管理。华强模具公司要严格执行外包作业安全生产规定，将外包作业纳入全厂统一管理，签订安全管理协议，严格检查督查外包单位的员工安全教育培训，强化现场安全管理，坚决杜绝违章作业、无章作业等行为，并形成有效的常态化企业安全管理模式。

4.全面落实安全生产监管责任。社渚镇人民政府要进一步落实政府属地监管职责，加大日常安全监管力度，督促辖区内企业落实安全主体责任，严格执行外包作业安全管理的法律法规、规程标准和规章制度，同时加强外来单位的排查，特别是长期存在业务外包、场地出租单位的排查，将外来单位纳入本镇统一监管。

昆山市周市镇楚凯模具厂

“9·12”一般物体打击事故调查组

2019年11月20日