根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，自2019年4月25日至2019年5月21日，溧阳市审计局对溧阳市2018年城乡居民合作医疗基金的筹集、使用和管理情况进行了审计。现将审计结果公告如下：

一、被审计项目基本情况

（一）基金基本情况

我市于2004年开始实施新型农村合作医疗保险制度，成立溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合管办），委托中国人寿保险公司经办结报业务。2013年1月与城镇居民合作医疗保险并轨实行统一筹资、统一补偿、统一管理。2018年全市参保人数52.96万人，人均筹资标准1000元，其中：个人缴费人均260元，省级补助人均141元，常州市定额补助人均13元，溧阳市补助人均356元，镇级补助人均230元。2018年城乡居民合作医疗保险受益194.98万人次，其中：住院9.78万人次，门诊185.20万人次。住院实际补偿比52.42%，门诊实际补偿比29.32%。2018年我市按每人50元标准（较去年提高了20元/人）对全市医保人员实施了大病保险，对参保人员医疗实施二次补偿。

（二）基金收支情况

2018年我市合作医疗保险基金收入合计54653.03万元，其中居民个人缴费收入13798.46万元，政府资助收入40613.77万元，利息收入240.80万元；支出合计50683.37万元，其中住院支出42948.42万元，门诊支出5144.43万元，购买大病保险支出2590.52万元；当年基金结余3969.66万元，至2018年底累计结余19413.75万元，其中风险基金625.77万元。

（三）大病保险赔付情况

2018年，市合管办向中国人寿保险公司常州市分公司购买大病保险2647.83万元，实际发生大病保险赔款2124.89万元,运营成本74.14万元（保险费用的2.8%），应返还结余款448.80万元。

二、审计评价意见

审计结果表明，2018年市合管办继续执行县级公立医院综合改革工作实施方案，全面推行一级定点医疗机构总额包干制和各级医疗机构住院病人按病种付费和按床日付费的综合支付方式改革，不断充实完善医疗保险制度，健康保障水平不断提高。同时实行了大病保险、民政医疗救助等一系列措施，缓解了城乡居民看病难、看病贵的问题，对解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题起到了较大的作用。2018年城乡居民合作医疗基金在筹集、使用和管理过程中总体情况良好，做到保持收支平衡、略有结余，但也存在镇级配套资金不到位、困难人员医疗保障工作不到位、新生儿保费上缴不及时、过渡户计息不规范等问题。

三、审计发现的主要问题和处理意见

（一）镇级配套资金未及时、足额到位

溧阳市合作医疗基金镇级应配套12180.02万元，截至2018年5月底实际到位431万元，未及时到位11749.02万元（截至2018年底尚有9.25万元未到位）。该行为违反了《市政府办公室关于印发溧阳市城乡居民合作医疗管理办法的通知》（溧政规[2013]1号）中“第十八条 各镇的配套资金务必于参保年度的5月30日前缴至合作医疗市财政专户……”的规定。

（二）困难人员医疗保障工作不到位

（1）部分困难人员未做到应保尽保。截至2018年底，共有2户五保户未参加城乡居民合作医疗保险。

该行为违反了《市人社局 财政局 民政局 精准扶贫工作领导小组办公室关于进一步完善城乡困难群众医疗保障工作的通知》（溧人社发[2017]109号）中“（一）进一步优化城乡困难群众的参保工作……3.实现困难人员参加基本医疗保险应保尽保……”的规定。

（2）部分贫困户医疗保障落实不到位。2018年度参保贫困户中，共计84人次住院治疗未享受大病保险补偿，涉及贫困户77名，列入大病保险补偿范围金额10.70万元。

该行为违反了《市人社局 财政局 民政局 精准扶贫工作领导小组办公室关于进一步完善城乡困难群众医疗保障工作的通知》（溧人社发[2017]109号）中“（二）进一步提高城乡困难群众的医疗待遇水平……3.提高大病保险待遇水平，对参加城乡居民合作医疗保险的困难群众大病保险不设起付线……”的规定。

（三）新生儿保费上缴不及时

人寿保险公司结算管理中心代收2018年度新生儿保费累计78.74万元，截至2019年1月8日上缴市合管办。

该行为违反了《社会保险基金财务制度》第二十三条“社会保险费征收机构应当按时足额将征收的基金收入缴入财政专户”的规定。

（四）计息利率不规范

2018年度，合作医疗基金过渡户按江南农村商业银行活期存款利率0.3%计息，未按三个月整存整取定期存款基准利率1.1%计息，应计利息15.56万元，实际计息4.24万元，欠计利息11.32万元。

该行为违反了《社会保险基金财务制度》“第四十九条 社会保险基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。”的规定。

四、审计建议

（一）市医保局应督促各镇区按时上缴配套资金，保证合作医疗基金的配套资金及时到位。

（二）市医保局应会同市民政局、扶贫办及时核对贫困人口的参保情况和医疗待遇水平，确保贫困人口应保尽保，切实享受相关优惠政策。

（三）市医保局应强化基金的收入管理，及时按月上缴新生儿保险费至财政专户，规范基金的管理和使用。

（四）市医保局应积极行使权益，及时收回欠缴利息，规范基金账户的管理。