溧阳市安顺运输有限公司

“10·18”一般机械伤害事故调查报告

2019年10月18日，溧阳市安顺运输有限公司码头(吊机)在吊运热轧钢卷作业过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失156万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于10月22日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市市场监管局、市交通运输局和上兴镇人民政府为成员单位的溧阳市安顺运输有限公司“10·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。调查组聘请了江苏省特种设备安全监督检验研究院相关领域的专家，成立了事故调查专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和死亡人员情况

1.溧阳市安顺运输有限公司（以下简称安顺运输公司）成立于2001年4月5日，注册资本1000万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人袁连喜。住所位于溧阳市上兴集镇（上钢劳动钢管厂内），统一社会信用代码91320481726666805X，经营范围：普通货运，水运服务经营，仓储服务，设备租赁经营，经销钢材。

2.死亡人员情况：陈耕民，男，汉族，出生于1964年8月18日，公民身份证号320***********4615，户籍所在地江苏溧阳。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失156万元。

（二）设备、货物情况

起重机设备名称：固定式起重机，制造公司：无锡市港口建筑机械有限公司，出厂编号：GQ10B20040104，出厂日期不明，型号：GQ40，额定起重力矩为166.4吨·米，幅度为5-9米，工作级别为A5级，该台固定式起重机于2004年办理注册登记，注册代码为40803204812004080021，安装于上兴码头北侧。2019年4月江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院对其进行定期检验，检验结论为合格，检验报告编号为CZ-QD（4760）-2019-L00745。

货物名称：热轧钢卷，生产厂家唐山燕山钢铁有限公司，规格3.2*1460，重量28t至29t不等，钢卷由船号为“长生机883”的运输货船于2019年10月16日晚上10时从江阴装载出发，2019年10月17日晚上11时达到上兴码头，货船上共运载了18卷热轧钢卷。

（三）公司人员管理情况

安顺运输公司现有员工11人，法定代表人为袁连喜，负责公司全面工作，总经理黄德金为安顺运输公司的主要负责人，负责安顺运输公司的日常运作管理，张海霞为该公司的安全员，安顺运输公司下设两个班组，一个龙门吊班组，一个固定式起重机班组，其中固定式起重机班组有4人，分别是起重机驾驶员陈耕民、货物收发员吉庆秀、货物装卸工文成林和马峰。公司制定了安全生产责任管理制度、安全生产目标责任书、作业安全管理制度、安全教育培训管理制度、码头吊安全操作规程、事故应急救援管理制度、安全隐患排查治理制度等规章制度。

（四）事故现场情况

事故发生在溧阳市上兴镇码头北侧，发生事故的固定式起重机位于河边的东岸，距河北岸35M，距东面围墙30M，事故发生后，固定式起重机因回转支承中联接主回转齿轮与回转轴承的螺栓断裂，断裂处以上主体向西南侧倾覆横躺于船号为“长生机883”的货船货舱上方，主体包含起重机底盘的一部分和整个吊臂，长度为17.88M，离底盘靠近岸帮外侧距离为4.42M，离底盘内侧距离为2.11M，底盘为混凝土基座，长5M，宽4M，高3M。基座上方为起重机底盘主回转齿轮，回转齿轮外径1.85M，内径1.45M，高1.08M，距基座由东顺时针方向长度分别为0.65M、0.9M、0.7M、0.42M，回转齿轮上45颗螺栓已断裂。倾覆的主体吊臂部分倒在货船货舱上方，吊臂钢丝绳未见异常，货舱长24.14M，宽5.83M，深3.61M，货舱底部由东向西依次排列了6卷热轧钢卷，船舱中部为从主体分离的驾驶室，驾驶室长1.6M，宽2.7M，高0.95M,距船舱底部东10.8M，南3.12M，驾驶室有明显形变。距驾驶室西侧2.85M，竖立1卷从起重机吊臂掉落的热轧钢卷，钢卷上表面可见剐蹭痕迹，距钢卷东侧0.5M处的船舱底部可见直径0.3M的凹坑。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年10月18日下午1时，安顺运输公司固定式起重机组人员陈耕民、文成林、马峰和吉庆秀到达上兴码头进行卸货作业。下午2时左右，船号为“长生机883”达到指定位置开始卸货，陈耕民负责操作固定式起重机将热轧钢卷从货船上吊至岸边的运输卡车上，文成林和马峰在船舱负责挂固定钢卷的U形挂钩，吉庆秀负责在岸边开具货船卸货单、货车装货单。下午4时30分左右，吊运第12卷热轧钢卷时，陈耕民操作固定式起重机将U形挂钩放置船舱指定位置，文成林和马峰将U形挂钩穿过热轧钢卷受力固定好后，做手势通知陈耕民可以起吊热轧钢卷了，然后两人往船尾方向移动以便离开吊机作业的危险区域。陈耕民操作固定式起重机将热轧钢卷吊出船舱，在持续上升的过程中，岸边的吉庆秀听到连续的起重机底盘螺丝断裂“噼啪”的声音，看到起重机吊臂带着底盘向着西南方向倾覆，吊起的热轧钢卷先碰到河边的岸帮，随即向船舱底部滚落下去，吊机倾覆过程中驾驶员陈耕民被甩出驾驶室跌落于船沿上后又滚落至船舱底部，起重机吊臂砸到船沿后驾驶室从底盘分离砸到陈耕民身上。陈耕民头朝东，面朝上被驾驶室压在底下。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，文成林立即拨打110电话，并打电话向安顺运输公司负责人黄德金汇报了情况，在离事故发生点不远处的黄德金接到电话后立即拨打了120急救电话和119消防电话并赶往事发现场，10分钟后消防人员赶到现场，消防人员和现场的工人抬起了压着伤者陈耕民的驾驶室，将其救出，黄德金联系了上兴镇医院的医生赶到现场先进行急救，120急救车到了之后，陈耕民被送往溧阳市中医院救治，因伤势较重经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

陈耕民违反安全操作规程，在起吊热轧钢卷作业中采取错误的起吊方式，未进行变幅与回转的合理配合，在提升的过程中，由于起吊时存在斜吊的原因，被吊热轧钢卷在重力作用下向码头一侧摆动，造成热轧钢卷和码头岸侧产生剐蹭，产生冲击载荷，造成起重机负荷在短时间内超出支承中联接螺栓的承载能力，引起联接螺栓断裂，起重机主体发生倾覆。

（二）间接原因

1.作业人员安全教育培训不到位。安顺运输公司未按规定对陈耕民进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.起重作业现场监管不到位。安顺运输公司未按规定认真落实教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.隐患排查治理制度落实不力。安顺运输公司未按规定严格落实隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组认定，溧阳市安顺运输有限公司“10·18”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.陈耕民，安顺运输公司固定式起重机驾驶员，违反安全操作规程，在起吊热轧钢卷作业中采取错误的起吊方式，致使固定式起重机发生倾覆，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2.黄德金，安顺运输公司主要负责人，履行安全生产主要负责人管理职责不到位，事故隐患排查治理工作组织不力，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产现场的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.袁连喜，中共党员，安顺运输公司法定代表人，未切实履行安全生产第一责任人的管理职责，落实本单位的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议溧阳市纪委监委追究相应责任。

4.张海霞，安顺运输公司安全员，组织安全教育和培训不到位，未按规定教育和督促陈耕民严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有责任，建议安顺运输公司按公司内部管理规定进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

安顺运输公司，未将制定的安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程等落到实处，对码头作业现场的环境、人员监督检查不力且作业现场未安排人员进行监护，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未能及时排查和消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

为全面落实习近平总书记关于安全生产工作重要论述的要求，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：

1.建立健全严格的安全生产责任体系。安顺运输公司要认真落实企业安全生产主体责任，切实做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产，要加强安全生产教育和培训，特别是针对特种设备的从业人员岗位安全操作规程和安全操作技能培训，保证教育和培训合格的从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产操作规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。加强对作业现场和作业人员的安全监督和管理，真正把安全生产工作放在各项工作的首位，确保安全生产。

2.加强安全生产源头治理。坚持关口前移，加强日常防范，安顺运输公司要完善特种设备安全管理制度，严把起重设备及操作人员的准入关，加强码头现有起重设备的维护保养，对不符合安全条件的坚决予以清除，从源头上保证起重吊装作业安全；要全面建立落实安全生产隐患报告和治理制度，建立班前安全检查和技术交底制度，特别是对于特种作业设备和人员，班前、班后都应进行专项安全检查，做到责任到人、记录清楚，发现隐患及时报告，及时处理，杜绝任何设备带病作业现象。

3.进一步落实监管职责。属地政府和行业主管部门要时刻绷紧安全生产这根弦，扎实做好节后企业复产复工的安全生产工作，加大对交通运输、特种设备等重点领域行业隐患排查整治力度，严格落实复产复工安全验收等具体措施。要持续推进安全生产专项整治，推动安全生产的责任和措施落实到每个环节、每个岗位、每个责任人，真正把安全生产压降事故起数和死亡人数作为工作目标。

溧阳市安顺运输有限公司

“10·18”一般机械伤害事故调查组

2020年2月16日