溧阳市振大铁路设备有限公司

“12·10”一般物体打击事故调查报告

2019年12月10日，溧阳市振大铁路设备有限公司橡胶车间硫化工陈永胜在制作北6轴箱节点时，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于12月11日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和江苏中关村科技产业园管委会为成员单位的溧阳市振大铁路设备有限公司“12·10”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和死亡人员情况

1.溧阳市振大铁路设备有限公司（以下简称振大铁路公司）成立于1997年9月28日，注册资本1050万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王龙江。住所位于溧阳市昆仑开发区正昌路138号，统一社会信用代码91320481608191159T，经营范围：铁路专用器材制造及技术服务；销售钢材、纺织原料（除棉花）、建筑材料、机械电器设备、橡胶原料；自营和代理各类商品及技术的进出口业务、但国家限止企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。

2.死亡人员情况：陈永胜，男，汉族，出生于1968年7月11日，公民身份证号320*********4817，户籍所在地为溧阳市上兴镇升旗村委垅岗村47号，事发前工作岗位为振大铁路公司硫化车间硫化工。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失160万元。

（二）公司人员管理情况

振大铁路公司总经理为沈宏峻，下设3个副总经理王龙江、王伟中和史建波，公司法定代表人为王龙江，兼任公司副总经理，分管公司市场部和行政部，王伟中分管公司技术部、质检部和试验中心，史建波分管公司的生产部、采购部和设备部，安全员花秋宝负责公司生产安全。振大铁路公司生产部下设3个车间和1个物流部，车间分别为金工车间、组装车间和橡胶车间，橡胶车间车间主任为刘海渤，车间副主任为朱志鹏，车间员工19人，其中17人为硫化工，另外2人分别是橡胶模具维护员和橡胶库管员（配料），事故发生时，陈永胜为振大铁路公司橡胶车间硫化工。振大铁路公司制定了安全生产责任制、安全培训教育管理制度、特种作业人员管理制度、设备设施安全管理制度、安全检查与隐患整改制度、应急救援预案管理制度和平板硫化机安全操作规程等安全生产规章制度和操作规程。

（三）工作安排情况

2019年12月9日，橡胶车间夜班组员工分别是陈永胜、胡翠英、施恒俊、陆方盛和向祖红5个人，当班主任为朱志鹏。依据振大铁路公司硫化工票的内容，具体分工为：陈永胜负责编号为012、198的两台平板硫化机制作北6轴箱节点和CW-200K定位套；胡翠英负责编号为008、009的两台平板硫化机制作209HS定位器和209P牵引拉杆垫；施恒俊负责编号为013、017的两台平板硫化机制作209HS定位器和A型车节点B；陆方盛负责编号为014、010的两台平板硫化机制作209HS定位器和CW-2轴箱节点；向祖红负责编号为018、021的两台平板硫化机制作CW-2控制杆和AMP6弹性定位套。

（四）硫化工艺流程

硫化工艺操作过程：1.准备工作，橡胶车间员工按要求穿戴好劳动防护用品并阅读《硫化操作规程》，检查硫化机的各项指标是否正常，检查完成后去仓库按硫化工票的内容领取对应的工件和胶料。2.生产过程，硫化工人将工件按顺序装模后填入胶料，盖上上盖后推入平板硫化机的中央位置进行加压硫化，待硫化过程结束后拆模取出产品进行修边、打磨，产品交质检部检验合格后放置入库。

（五）事故现场情况

事故发生于溧阳市昆仑开发区正昌路138号振大铁路设备公司橡胶车间内，车间南北朝向，南北长30M，东西宽15M，车间大门位于车间西南角，橡胶车间内共有平板硫化机10台，发生事故的平板硫化机编号为012，距车间大门2.43M，距西侧墙2.12M，南侧墙7.5M，平板硫化机长1.25M，宽0.75M，高2.4M，平板硫化机下平板石膏板上可见直径0.3M的凹坑，后方柱塞法兰片处螺栓松弛，南侧拉杆断裂。平板硫化机东侧为工作台，工作台分两个台阶，长1M，宽1.1M，高1.25M，工作台东侧为工件柜，工件柜长1.2M，宽0.76M，高0.8M，距工件柜北侧0.35M处可见明显血迹，工作台北侧0.5M处地面上横躺着1个直径为0.18M，长0.12M的北6轴箱节点工装。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年12月9日19时左右，振大铁路公司橡胶车间硫化工陈永胜、胡翠英、施恒俊、陆方盛和向祖红到橡胶车间，换好工作服并穿戴劳动防护用品后各自领取了相应的工件和胶料开始加工工件。作业至2019年12月10日4时15分，正在操作209P牵引拉杆上下模的胡翠英听到“嘭”的一声，抬头看到站立在编号为012的平板硫化机工作台上的陈永胜侧翻往后倒，头部磕碰到工作台东侧的工件柜西北角上之后又翻滚到工件柜北侧的地面上，胡翠英立即前往查看，看到陈永胜倒在地上，面朝上，头朝西南，后脑和地面接触的地方有血流出，颈脖处有伤痕，陈永胜操作的012平板硫化机还在运行中，胡翠英立即操作控制面板将其急停。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，胡翠英让同班同事陆方盛立即向当班主任朱志鹏打电话汇报了情况，在办公室的朱志鹏接到电话后立即赶到事发现场并拨打了120急救电话和110电话，作业现场的工人施恒俊对伤者陈永胜做了心肺复苏，过了10分钟左右，120急救车到达公司内，朱志鹏和现场的工人把伤者抬到急救车上送往溧阳市中医院，伤者陈永胜因伤势较重经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

陈永胜违反安全作业管理规定，没有将临时用于恢复平板硫化机基准状态的北6轴箱节点工装放置指定位置，导致工装受力不均，在压力的作用下弹向陈永胜颈部。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄。振大铁路公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施。

2.日常安全检查流于形式，隐患排查治理不彻底。振大铁路公司未严格落实隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除平板硫化机在使用过程中的事故隐患。

3.平板硫化机操作存在缺陷，平板硫化机硫化工艺结束后，下平板不能恢复至基准状态，需要借助加装临时的工装重新操作控制面板使其达到一定的压力条件后才能恢复基准状态。

（三）事故性质

经事故调查组认定，溧阳市振大铁路设备有限公司“12·10”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.陈永胜，振大铁路公司硫化工，违反安全作业管理规定，没有将临时用于恢复平板硫化机基准状态的工装放置指定位置，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2.刘海渤，振大铁路公司橡胶车间主任，对员工的安全生产教育和培训工作不扎实，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任，建议振大铁路公司按公司内部管理规定进行处理。

3.花秋宝，振大铁路公司安全员，履行安全生产管理人员职责不到位，未认真排查橡胶车间作业现场平板硫化机使用过程中的安全事故隐患，未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施，对事故发生负有责任，建议振大铁路公司按照公司内部管理规定进行处理。

4.王龙江，振大铁路公司主要负责人，事故隐患排查治理工作组织不到位，对车间安全生产工作督查不力，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产现场的事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

振大铁路公司，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施；未严格落实隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除平板硫化机在使用过程中的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：

1.振大铁路公司要认真总结事故经验教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，强化责任担当，进一步建立健全公司安全管理制度，明确各级各类人员安全生产责任制，对使用的设施设备进行全面的检查，切实提升设施设备的本质安全。同时结合本单位实际作业情况，切实加强对从业人员的安全教育培训工作，提高全体从业人员，尤其是作业现场作业人员的安全意识和风险意识，使从业人员具备辨识作业环境场所存在危险因素的能力。

2.振大铁路公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产法律法规，加强对安全生产责任制的监督考核，确保责任和制度的落实。要加强对从业人员岗位安全操作规程和安全操作技能培训，保证教育和培训合格的从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产操作规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。加强对作业现场和作业人员的安全管理，认真、全面地开展隐患排查治理工作，确保安全生产。

3.江苏中关村科技产业园管委会要认真吸取事故教训，深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，贯彻落实各级党委政府关于安全生产的决策部署，以更高的政治站位、更强的责任担当、更实的工作举措，努力实现安全生产形势稳定目标，对照重点行业领域的专项整治方案要求，在隐患排查整改上持续发力，坚决做到排查见底、整改彻底，标本兼治。

溧阳市振大铁路设备有限公司

“12·10”一般物体打击事故调查组

2020年2月16日