2020年4月18日，溧阳市金燕建设安装工程有限公司承接的溧阳紫宸新材料科技有限公司年产3万吨高性能锂离子电池负极材料（碳化等主要工序）建设项目，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失168万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于4月20日成立了由市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市住建局和江苏中关村科技产业园管委会为成员单位的溧阳市金燕建设安装工程有限公司“4·18”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和死亡人员情况

1.溧阳紫宸新材料科技有限公司（以下简称紫宸科技公司）：成立于2017年9月30日，注册资本27000万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人陈卫，统一社会信用代码为91320481MA1R94B701，住所位于溧阳市昆仑街道城北大道588号，经营范围：纳米材料研发，锂离子电池负极材料、炭复合负极材料、硅负极、硅炭石墨体系的复合材料的研发、生产和销售，实业投资，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

2.溧阳市金燕建设安装工程有限公司（以下简称金燕安装公司）：成立于2001年4月6日，注册资本10000万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人钱立群，统一社会信用代码为91320481726666813Q，住所位于溧阳市昆仑街道泓口路218号C幢402、403、404室，经营范围：水电安装，装修装饰工程专业承包，普通工业设备安装（不包括压力容器），工程技术服务，工程咨询服务，地基与基础工程、钢结构工程、消防工程、模板脚手架安装工程、特种设备的起重吊装、建筑加强补固工程、绿化工程施工，劳务分包。具有房屋建筑工程施工总承包一级资质，市政公用工程施工总承包三级资质，证书编号为D132125423，安全生产许可证编号为（苏）JZ安许证字〔2005〕040133,有效期至2023年4月1日。

3.南京江城工程项目管理有限公司（以下简称江城管理公司）：成立于2006年11月22日，注册资本1000万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人唐丽娟，统一社会信用代码为91320111793742476P，住所位于南京市浦口区永宁街道候冲村街南组568号，经营范围：工程建设监理；工程技术咨询服务；工程项目管理；工程造价咨询；招标代理、建筑业务劳务分包；全过程工程咨询。工程监理资质等级为房屋建筑工程监理甲级，工程监理资质证书编号为E132013642，有效期至2021年12月15日。

4.死亡人员情况：蒋国平，男，汉族，出生于1964年8月18日，公民身份证号320423********7015，户籍所在地位于江苏省溧阳市新昌镇钱家圩村委钱家圩村84号，事发前工作岗位为金燕安装公司钢结构安装工。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失168万元。

（二）工程概况

工程名称：年产3万吨高性能锂离子电池负极材料（碳化等主要工序）建设项目-碳化品车间3（以下简称电池材料建设项目），工程地点位于江苏中关村科技产业园城北大道588号，建设单位为紫宸科技公司，监理单位为江城管理公司，施工单位为金燕安装公司。紫宸科技公司于2019年12月1日和金燕安装公司签订了建设施工合同，合同内明确工程内容为碳化品车间3及货物输送廊等，工程承包范围包括年产3万吨高性能锂离子电池负极材料（碳化等主要工序）项目工程土建（含桩基及土石方）、安装（含消防）及室外配套等，具体依照发包人提供的施工有效图纸及各专业《工程预算书》和《预算编制说明》等附件，包括但不限于图纸内容。合同开工日期为2019年12月20日，竣工日期2020年5月17日，总工期150天，建筑面积18165.20㎡，总高20.90M，结构类型为钢结构，总层数1层。

（三）工程管理情况

金燕安装公司承接电池材料建设项目后，按照双方合同约定，任命庄希为项目经理，并组建了以庄希为组长，现场负责人周祥清、安全员钱波、陶国新为副组长，现场安全管理员杨绍富、施工员陶凯、质量员王松力、材料员史志平、水电工班长王正才、木工班长周仲健、钢筋工班长司世停、钢结构班长童伟、架子工班长王业和与泥工班长王国华为成员的项目施工现场管理机构。

2019年12月1日，金燕安装公司分别与项目经理、安全员、现场安全管理员、技术负责人、施工员、班组长等岗位10人签订了安全生产岗位责任制。制订了安全生产教育培训制度、安全技术交底制度、安全生产资金投入保障制度、安全生产检查验收制度、隐患整改及复查制度、从业人员资格管理制度、特种作业人员管理制度、应急救援设备器材管理与演练制度等36项管理制度；编制了高空作业安全操作规程、起重工安全技术操作规程、架子工安全规程和电焊工安全操作规程等19项安全技术操作规程。

江城管理公司在电池材料建设项目中组建了专门管理机构，总监华建秋（身份证号码为320831********0018，执业资格证号为32013897），专业监理工程师魏朝发（身份证号码为130582********0434，注册号为苏建监专2019010174号），专业监理工程师钱国君（身份证号码320423********3029，注册号为苏建监专2019011095），专业监理工程师庄克东（身份证号码为321026********3434，注册证书为苏建监专2018010940），监理员张智博（身份证号码为320305********041X，注册证书232151612309）。

2019年12月20日江城管理公司制定了《监理实施细则》，主要内容包括工程概况、专业工程特点、监理工作流程、监理工作要点和监理工作方法及措施，同时编制了电池材料建设项目的《监理规划》包括监理工作依据、监理工作制度和安全生产管理的监理工作等12项内容。

2019年，12月20日江城管理公司和金燕安装公司进行了工程监理交底，2020年2月22日电池材料建设项目复工后，江城管理公司每月会同紫宸科技公司和金燕安装公司组织一次安全专项会议；2020年3月9日起，江城管理公司每周对电池材料建设项目现场进行安全文明施工监理定期检查和危大工程巡视检查；2020年3月10江城管理公司与金燕安装公司钢结构安装班组人员进行了碳化品车间3钢结构施工作业安全交底和专项方案交底；2020年3月至4月江城管理公司共计向金燕安装公司发出监理通知单（安全类）8份,完成整改闭环8份。其中编号为A.0.104-20200407监理通知单中江城管理公司监理人员现场巡视发现高空作业人员无任何安全防护措施在违规作业，监理人员现场要求施工单位立即停止严重违章作业的行为，并责令施工单位立即采取必要的保障措施后方可继续施工，金燕安装公司于2020年4月8日按照监理通知单的要求完成了整改。

（四）事故现场情况

事故发生在溧阳市昆仑街道城北大道588号紫宸科技公司东南侧电池材料建设项目碳化品车间3钢结构厂房内，碳化品车间3南北朝向，距紫宸科技公司东侧围墙11M，车间钢结构分为三层，每层高度分别为7M、5M、7M。车间总长185M，东西宽25M，总高20.9M，发生事故的地点位于碳化品车间3的东北角，距车间北侧墙7.6M，东侧墙4.05 M，事故现场已经过初步清理，距北侧墙边5.64M处的钢结构支柱最上层有两个钢筋吊笼悬挂于顶部横梁，钢筋吊笼长0.5M，宽0.5M，高1.43M。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年4月18日，金燕安装公司钢结构安装班组班组长童伟安排蒋国平、蒋国富到电池材料建设项目的钢结构上紧屋架螺丝，蒋国平、蒋国富穿戴好安全防护用具后，自行爬到离地高约19M的钢筋笼内作业。作业至下午4时左右，蒋国平在拧完当前区域内的屋架螺丝后准备换区域继续作业，此时金燕安装公司现场安全员杨绍富听到高空有声音，回头看到蒋国平从挂钢筋吊笼处的钢结构上掉了下来，下落过程中蒋国平先是头部撞到离地高7M的钢结构横梁上，接着在空中翻转了360度后头着地摔落至水泥地面，在撞击翻转过程中蒋国平头戴的安全帽也随之脱落，摔落至地面时，蒋国平脸向南，头朝东南，脚朝西北，人侧卧于水泥地面，头部下面有大量血迹。

（二）事故现场处置情况

事故发生后，金燕安装公司现场安全员立即上前查看情况，并打电话向金燕安装公司负责电池材料建设项目的负责人周祥清汇报了情况，在项目部办公室的周祥清接到电话立即拨打了120急救电话后赶到事故现场，10多分钟后120急救车到达现场，随行的医生对蒋国平做了抢救，蒋国平经抢救无效后死亡。

（三）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

蒋国平违反安全作业管理规定，未按《高空作业安全操作规程》的要求，在更换作业地点时违规解开安全带扣，从钢筋吊笼坠落至地面，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位，金燕安装公司未按规定对蒋国平进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.履行安全管理职责不力，金燕安装公司未能履行好安全管理职责，对现场作业人员习惯性违章行为管控不力,特别是监理公司出具的监理通知单中所提出的问题未吸取教训，举一反三，没有采取有效的安全措施。

3.江城管理公司监理职责履行有欠缺，对监理过程中发现的金燕安装公司作业人员长期存在的习惯性违章作业行为，未督促金燕安装公司采取有效措施杜绝。

（三）事故性质

经事故调查组认定，溧阳市金燕建设安装工程有限公司“4·18”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.蒋国平，金燕安装公司钢结构安装工，违反安全作业管理规定，未按《高空作业安全操作规程》的要求，在更换作业地点时违规解开安全带扣，从钢筋吊笼坠落至地面，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2.周祥清，金燕安装公司负责电池材料项目的主要负责人，未认真履行安全管理职责，未督促检查单位的安全生产工作，未严格落实安全教育培训制度，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.杨绍富，中共党员，金燕安装公司现场安全管理员，对作业人员安全教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对事故发生负有责任，建议溧阳市纪委监委追究相应责任。

4.童伟，金燕安装公司钢结构安装班长，对江城管理公司提出的事故隐患重视程度不够，未采取有效措施，杜绝作业人员长期重复出现违章作业行为，对事故发生负有责任，建议金燕安装公司按照公司内部管理规定进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、金燕安装公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2、江城管理公司履行监理职责存在欠缺，监理工作把关不严，未督促金燕安装公司采取有效措施杜绝作业人员习惯性违章作业行为，对事故发生负有一定责任，建议江苏中关村科技产业园管委会对其进行约谈。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范各类事故发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下建议：

1.金燕安装公司要认真总结事故经验教训，认真贯彻有关法律法规要求，严格落实企业安全生产主体责任，层层建立安全生产责任制，进一步落实安全生产培训制度，加强对从业人员尤其是员工的岗前培训和教育，深入查找各项安全操作规程的制定和执行过程中存在的问题，定期评审并及时修订完善，加强施工现场安全管理，严格按设计要求和操作规程组织施工，围绕脚手架施工、登高作业、劳动防护用品佩戴等重点环节认真排查和整治事故隐患，坚决纠正违章指挥、违规作业等行为，确保安全生产。

2.江城管理公司要对施工过程加强监督检查，结合项目施工生产的特点，依据行业标准规范、企业规章制度以及安全检查的目的，监理督促施工单位完善安全制度、安全意识、安全设施、安全教育培训和操作行为等方面的内容。对发现的问题和隐患，及时要求整改，整改不到位的，要求施工单位停产整顿，并向主管部门报告。

3.江苏中关村科技产业园管委会要树立安全发展理念，细化落实责任，深入开展建筑施工领域安全生产专项整治。加强对辖区各类工程建设项目监管力度，采取多种形式开展警示教育，特别要加强对建筑工程临边防护、模板支撑、用电和现场管理、安全防护设施设置等易发事故的环节的监管，从严治理习惯性违章作业行为。要强化安全监管措施，做到监管层级点线面结合，加大隐患排查治理力度，消除辖区安全管理盲点，避免各类生产安全事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定。