吴中区金庭永逸建筑工程队

“6·12”一般触电事故调查报告

    2020年6月12日，吴中区金庭永逸建筑工程队承接的江苏勤协新材料有限公司A7厂房装饰装修项目，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失148万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于6月20日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局和江苏中关村科技产业园管委会为成员单位的吴中区金庭永逸建筑工程队“6·12”一般触电落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和死亡人员情况

1.江苏勤协新材料有限公司（以下简称勤协公司）：成立于2019年12月9日，注册资本2000万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人武仡，统一社会信用代码为91320481MA20K3BX8C，住所位于溧阳市昆仑街道码头西街618号4幢101室，经营范围：改性塑料制品、日用塑料制品、塑料零件及其他塑料制品制造、销售；塑料添加剂、塑料原料销售。

2.吴中区金庭永逸建筑工程队（以下简称金庭工程队）：成立于2019年6月21日，类型为个体工商户，经营者李刚，统一社会信用代码为92320506MA1YKX5Y90，住所位于苏州市吴中区金庭镇东村村爱国（11）植里133号，经营范围：建筑工程施工、装饰装潢工程施工、土石方工程施工、房屋修缮、机械挖掘、平整土地、道路工程施工；销售：建筑材料、装饰装潢材料、水电材料及配件、五金。该公司不具备从事建设工程应当取得的资质证书。

4.死亡人员情况：蔡聪，男，1989年11月5日出生，户籍地：云南省照通市镇熊县，居民身份号码532****133X，汉族，事发前工作岗位为金庭工程队电器线路作业人员。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失148万元。

（二）项目概况

勤协公司和苏高新科技产业发展（溧阳）有限公司（以下简称苏高新公司）于2019年12月20日签订了《苏高新南大创新园商品工业地产买卖合同》：勤协公司购买位于溧阳市码头西街618号4幢101室、102室的电子厂房A7第1-2层。该厂房占用土地用途为工业用地，土地使用权终止日期未2065年11月8日，不动产证号为苏2017溧阳市不动产权第0013365和苏2017溧阳市不动产权第0013353，建筑物主体结构为框架，建筑面积为2597.02平米。并于当日签订《安全生产责任书》明确客户在装修、改装时要严格按照装修管理制度进行，确保安全施工、危险作业须执行审批制度。

2020年3月12日，勤协公司法定代表人武仡与金庭工程队金益众签订了《工程施工合同》，合同编号SFT201907212，合同约定甲方勤协公司将位于江苏常州溧阳市中关村A7厂房装饰装修委托乙方金庭工程队进行施工，委托方式包工包料，施工时间三个月，甲方负责人武仡、乙方负责人金益众。合同2.1.3明确甲方办理施工所涉及的各种申请、批文等手续，为乙方接通施工所需的水、电，并协调有关部门做好通道、电梯、消防设备的使用和保护；2.2.2乙方严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全和环境保护规定；2.2.7乙方承担本工程装修工作，不得违法转包、不得违法分包；2.2.9施工中发生的所有因乙方原因引起的安全事故（含工伤），责任由乙方承担；8.2乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》、《建筑安全工程安全操作规程》《中华人民共和国消防法》和其他相关的法规、规范。

另勤协公司、金庭工程队和苏高新公司三方签订《装饰装修服务管理责任协议书》约定施工人员必须遵守产业园各项规章制度；特殊工种操作人员（电工、焊工）必须持有国家认可的有效上岗证件，无证人员不得上岗。

（三）工程管理情况

金庭工程队承接装饰装修项目后，按照《工程施工合同》约定指派金益众为乙方驻工地代表，负责履行合同，组织施工任务。金益众通过工人杨绪才找到水电安装作业的自然人蔡聪和孙大伟，将装饰装修项目中的水电作业交由两人完成。作业前金益众未组织编制作业施工方案；未向从事水电作业的蔡聪和孙大伟进行技术交底；未核查蔡聪和孙大伟是否持有有效的电工作业证件；作业前未对蔡聪和孙大伟进行安全教育培训；装饰装修项目未配备项目管理人员和安全管理人员进行现场管理。

（四）事故现场情况

事故发生于溧阳市码头西街618号4幢101室、102室的电子厂房A7第一层。该厂房东西长48.6米、南北宽25.6米；其中东侧区域为东西长40米、南北宽25.6米的空旷厂房。西侧为南北长13.8m，东西宽8.6m的电梯和强弱电井道等设施区域，其中西侧为电梯间，东侧墙壁从南往北依次排列电梯与车间通道门、弱电井、强电井。事故发生于强电井内，该强电井距南墙4.45米，门向东，外开式，井道内南北长2米、东西宽1.3米，内设配电箱四只，三只从南往北排列于强电井西侧墙面，一只安装于门北侧东墙面，涉事配电箱位于强电井西侧墙面中间，下沿置于地面，南北长0.7米，东西宽0.36米，高1.8米。箱体铁质，外开门，箱体外侧未见安全警示标志，箱内上方为380V进线，接入空气开关。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年6月12日，作业人员蔡聪和孙大伟在一楼强电井配电箱往另一电箱铺设电线，17时许，孙大伟站立于距离地面约2米高的架子上，蔡聪面向电箱站立，孙大伟将电线的一头放在总配电箱，通过桥架，把电线拉到接线电箱上方，将电线从电箱上方穿入，蔡聪从电箱内往外拉穿入的电线，刚穿入约50CM时，蔡聪叫了一声，孙大伟发现蔡聪右手抓着配电箱门，身体抖动。

（二）事故现场处置情况

孙大伟觉察蔡聪触电，站于架子上用脚踹其胸部，蔡聪仰面倒下，躺于地面，口吐白沫，没有反应，孙大伟立即拨打了120急救电话，随即一只手扶着蔡聪头部，一只手按压胸部，进行心脏复苏，10分钟左右120救护车到达现场，经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，经各方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.作业人员在进行电箱穿线作业前未对电箱内线路进行断电。

2.蔡聪未按照国家电工作业安全规范佩戴防触电劳动防护用品，从事带电作业。

（二）间接原因

1.金庭工程队不具备建设工程施工资质承揽装修工程。

2.金庭工程队未按规定对蔡聪等作业人员进行安全生产教育和培训。作业人员蔡聪从事电工作业未按照国家规定经专门的安全作业培训，取得电工作业相应资格。

3.金庭建筑工程队未制定相应的施工作业方案。

4.金庭建筑工程队未配备专职的安全管理人员。

5.金庭建筑工程队负责人未组织制定本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

6.勤协公司将建设工程项目发包给不具备相关资质的单位，且未对其安全生产工作统一协调、管理。

（三）事故性质

经事故调查组认定，吴中区金庭永逸建筑工程队“6·12”一般触电落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.蔡聪，金庭建筑工程队电工作业人员，未经专门的安全作业培训，从事电工作业，作业过程中未按国家电工作业安全规范佩戴防触电劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2.金益众，金庭建筑工程队驻勤协公司A7厂房装饰装修项目负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任，公安机关已对其采取“取保候审”的强制措施。

3.李刚，金庭建筑工程队主要负责人，无相关资质承揽装修工程，未组织制定本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有领导责任，建议溧阳市应急管理局依法查处。

对上述责任人员涉嫌犯罪的由公安机关依法追究相应的刑事责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.金庭建筑工程队，不具备建设工程施工资质承揽装修工程，未按规定对作业人员进行专门的安全作业培训，安排不具备特种作业资格证书的人员从事带电作业。对事故发生负有责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.勤协公司，未对金庭建筑工程队安全生产条件进行认真审查，将装修工程发包给不具备资质的单位，未尽到协调管理职责，建议江苏中关村科技产业园管委会对其违法行为依法查处。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：

1.全面落实企业安全生产主体责任。要认真贯彻执行安全生产法律法规，要加强安全生产教育培训，特别是对从业人员岗位安全操作规程和安全操作技能培训，保证教育和培训合格的从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产操作规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。特种作业人员要经过专门的培训，取得资格证书。要进一步加强安全管理，全面开展隐患排查治理，深入开展风险辨识和风险管控，严格执行危险作业的过程管理，不断提升企业安全生产管理能力。

2.不断加强外包项目安全管理。发包单位应加强对外包项目的日常安全管理，建立健全安全检查、反“三违”、隐患排查治理和绩效考核奖惩制度。应当审查承包单位依法应具备的相应资质和安全生产条件，不得将外包项目发包给不具备相应资质和安全生产条件的承包单位。与承包单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责。将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理。承包单位应当依法取得相应等级的作业资质，并在其资质范围内承包项目，不得转包其承接的外包项目。依法健全安全生产责任体系，完善安全生产管理基本制度，设置安全生产管理机构或配备专（兼）职安全生产管理人员。依照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定，以及承包合同和安全生产管理协议的约定，组织施工作业，确保安全生产。

3.扎实开展建筑施工安全生产专项整治。属地政府和行业主管部门要吸取事故教训，进一步落实责任，深入开展建筑施工安全生产专项整治工作，要坚持问题导向和目标导向相结合，坚持自查自改与督查整改相结合，坚持排查整治与建章立制、完善长效工作机制相结合，开展全覆盖拉网式的安全生产大排查、大检查、大整治，编排查边整治，边治理边完善，强化危险性较大的分部分项工程施工安全管控。针对零星小型建设工程，应加强部门之间、部门与镇区之间信息共享和沟通，建立联动工作机制，及时消除监管盲区，强化监管，确保全市建筑施工安全生产形势持续稳定向好。

吴中区金庭永逸建筑工程队

“6·12”一般触电落事故调查组

2020年8月27日