相关文件：市政府办公室关于印发《溧阳市慢性病防治中长期规划（2019-2025年）》的通知

一、出台缘由

为加强我市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，认真贯彻落实《江苏省政府办公厅关于印发江苏省慢性病防治中长期规划（2018－2025年）等疾病防治工作规划的通知》（苏政办发〔2018〕3号）、《江苏省慢性病防治中长期规划（2018－2025年）》，结合我市实际，特制定本规划。

二、防治背景

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经系统等疾病。慢性病是严重威胁居民健康的一大类疾病，是影响经济社会发展的重大公共卫生问题。近年来，我省以健康江苏建设为统领，扎实开展综合医改，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，健康支持性环境持续改善，居民健康素养稳步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，全省慢性病防治工作取得了积极进展。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关，其影响因素的综合性、复杂性决定了防治工作的长期性和艰巨性。随着经济社会快速发展和群众生活水平不断提高，工业化、城市化和人口老龄化进程加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，疾病负担日益沉重，已成为危害我省居民健康的主要疾病，必须切实加大慢性病防治工作力度。

三、规划目标

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率降至10%以下。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率持续降低。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

四、策略与措施

（一）加强健康教育，提升全民健康素质

1．开展慢性病防治全民教育。加强社区、机关、企事业单位、学校、医院和媒体协同的健康教育，普及健康知识，教育引导群众树立正确健康观。深入推进全民健康素养促进行动、健康溧阳等活动，注重健康教育效果，提高居民健康素养水平。居民重点慢性病核心知识知晓率2020年达到60%、2025年达到70%。

2．倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。宣传推广健康生活方式，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，增强群众维护自身健康的能力和水平。

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。基层医疗卫生机构逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。开展乳腺癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。建立动态管理的电子健康档案，加强指导管理，实施有针对性的干预，降低发病风险。

2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

1.落实分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，通过个性化签约、高标准履约、高质量服务，逐步扩大签约服务人群范围和覆盖面，提高慢性病患者的健康管理服务水平。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2.提高诊疗服务质量。积极推动市级医院与基层医疗卫生机构的纵向合作，组建多种形式、有序运行的纵向医疗联合体，推动优质医疗资源下沉。建设医疗服务综合监管平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。市级医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，加快推进家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、市级医院、基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的“三位一体”合作机制。推动体医结合，把运动锻炼、运动处方作为慢性病防治的重要手段。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理。

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善支持分级诊疗的医保差异化支付政策。推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。

2.保障药品供应。进一步完善基本药物目录，加强市级医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物供应的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

（六）加大政策支持，营造健康生活环境

1．完善相关政策。加强控烟执法及监管力度，加大控烟宣传，努力营造公共场所无烟环境。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒，加强食品安全和饮用水安全保障工作，推进营养改善行动，调整和优化食物结构，倡导合理膳食，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

2．建设健康环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。推动慢性病综合防控示范区创新发展，以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，并发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展

1.动员社会力量参与。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构，参与医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。

2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合，支持有条件的养老机构开展医疗服务，市级医院在有条件的情况下设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

（八）完善监测评估体系，推广适宜技术应用。

1．完善监测评估体系。推进区域健康信息平台建设,整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现互联互通，逐步实现肿瘤等重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

2．推广新技术和适宜技术应用。加强慢性病防治应用研究，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。发展智慧健康产业，充分利用移动互联网、云计算、大数据、物联网等信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，探索慢性病健康管理服务新模式。