各有关单位：

根据《市政府办公室关于调整溧阳市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》（溧政办发〔2020〕44号）、《关于贯彻落实常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇有关事项的通知》（常医保待遇〔2020〕97号）等文件规定，结合我市实际，现就有关具体事项提出如下处理意见，请遵照执行。

一、关于一般诊疗费

为进一步促进分级诊疗，做好定点基层医疗机构首诊、转诊工作，将参保人员发生的一般诊疗费全额纳入基本医疗保险基金支付范围，个人免交一般诊疗费。同时，对基本医疗保险基金支付部分，根据医疗机构服务情况、医保基金承受能力等综合因素，按照“总量控制、基数调节、合理分担”的原则，纳入按人头付费管理；对属于定点基层医疗机构重复收取、办理转诊时收取或未提供有效医疗服务时收取的一般诊疗费，不予支付。

二、关于医院等级

基本医疗保险待遇标准中计算起付标准、分段支付比例涉及到的一、二、三级医院，如有医院医疗等级与收费类别不一致的（如三级医院执行二类医院收费标准或二级医院执行一类医院收费标准），原则上按收费等级执行。

三、关于职工医保视同缴费年限

职工医保视同缴费年限的计算范围与基本养老保险视同缴费年限一致；同时将职工医保全面实施前（2005年12月31日前）尚未参加职工医保，但已参加基本养老保险的实际缴费年限作为职工医保视同缴费年限。

四、关于职工医保生育的医疗费用待遇

参加职工医保的灵活就业人员发生的住院分娩、因生育引起的流（引）产医疗费用，按规定纳入职工基本医疗保险基金支付范围时，应符合国家计划生育政策规定且在发生医疗费用前12个月处于连续参保缴费状态，具体办法按《关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员的生育的医疗费用待遇的通知》（溧人社发〔2015〕11号）等文件规定执行。

五、关于职工医保门诊统筹项目的结算顺序

根据“待遇就高、不重复享受”的原则，对参保人员发生的合规门诊费用，按照“特定病待遇、门诊慢性病待遇（原门诊特殊病种待遇）、普通门诊统筹”的顺序，先根据特定病待遇规定进行支付，对超过特定病支付限额或不符合特定病待遇支付规定的费用，再分别根据门诊慢性病待遇（原门诊特殊病种待遇）、普通门诊统筹的规定按照上述规则支付。参保人员享受相应门诊统筹待遇后应由个人承担的费用（包括起付标准，以及超过起付标准但在支付限额内个人自付部分），不再享受其他门诊统筹待遇。

六、关于职工医保原享受门诊特殊病种补助人员

为平稳过渡，根据“老人老办法，新人新办法”的原则，对享受原门诊特殊病种待遇的人员，可继续按原办法享受，不再新增，其享受的待遇项目不作调整，超过原待遇范围的合规费用，纳入普通门诊统筹支付范围；享受原门诊特殊病种待遇人员申请更改为现门诊慢性病（含特定病）待遇或申请新的门诊慢性病（含特定病）待遇的，经评估符合条件的可按规定享受，同时不再享受原门诊特殊病种待遇。

七、关于职工医保部分特定诊疗项目的住院乙类个人自付比例

对体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入治疗、X线计算机体层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、彩色多普勒超声检查，参保人员在住院发生的，乙类个人自付比例分别为30%（体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入治疗）、40%（CT、MRI、SPECT、彩色多普勒超声检查）。

八、关于职工医保部分特定诊疗项目的门诊医疗费用

对因病情需要在门诊进行的磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、数字血管造影、心脏彩超检查等合规医疗费用纳入普通门诊统筹，不再按《市政府办公室关于城镇职工基本医疗保险特殊病种、特殊医疗、特殊检查管理的实施意见》（溧政办发〔2006〕33号）文件规定处理。

九、关于血友病的医疗费用支付限额

对血友病患者发生的门诊特定病费用超过支付限额的，经临床专家建议，可以适当提高支付限额，但不超过治疗推荐方案中最低维持使用量。根据血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）预防治疗方案等有关规定，申请提高的血友病医疗费用支付限额不超过以下标准：FⅧ制剂，每次使用成人不超过10IU/kg体重，儿童不超过15IU/kg体重，每周不超过3次； FⅨ制剂，每次使用不超过20IU/kg体重，每周不超过2次。

十、关于情感性精神障碍（躁狂症、躁狂抑郁症）费用

对职工医保情感性精神障碍（躁狂症、躁狂抑郁症）患者发生的合规住院医疗费用，不设起付标准，统筹基金（含职工大额医疗费用补助基金）支付比例提高至100%。

十一、本通知自2021年1月1日起执行。

溧阳市医疗保障局              溧阳市财政局

溧阳市卫生健康局  

2020年12月15日