溧阳市人民政府

信息名称：关于溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费用在市内Ⅱ类定点零售药店结算办法的通知
索引号：MB1916985/2022-00007
主题分类：社会保障体裁分类：通知组配分类：政府机构
公开方式：主动公开
文件编号：溧医保发〔2021〕34 号	发布机构：医疗保障局
产生日期：2022-01-01	发布日期：2022-01-01	废止日期：有效
内容概述：各有关单位：为进一步完善医疗保障政策，根据《常州市政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》（常政办发〔2020〕72号）、《关于常州市医疗保障定点零售药店实行分级分类管理有关事项的通知》（常医保服务〔2021〕68号）等文件规定，就我市职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费用在Ⅱ类定点零售药店刷卡购药直接结算具体事项通知如下：一、适用范围2020年12月底前，符合溧阳市职工基本医疗保险门诊

关于溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费用在市内Ⅱ类定点零售药店结算办法的通知

溧医保发〔2021〕34 号

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各有关单位：

为进一步完善医疗保障政策，根据《常州市政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》（常政办发〔2020〕72号）、《关于常州市医疗保障定点零售药店实行分级分类管理有关事项的通知》（常医保服务〔2021〕68号）等文件规定，就我市职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费用在Ⅱ类定点零售药店刷卡购药直接结算具体事项通知如下：

一、适用范围

2020年12月底前，符合溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种准入条件并经确认的参保人员（简称参保人员）。

二、待遇标准

参保人员在我市Ⅱ类定点零售药店发生的特殊病种目录内累计合规费用，统筹基金给予补助：个人先付起付段1000元，1000元以上至5000元补助70%，5000元以上补助80%。

三、报销流程

参保人员在市内一级定点医疗机构就医时，药品不全的，必须到二级以上定点医疗机构（溧阳市人民医院、溧阳市中医院、溧阳市妇幼保健院及溧阳市南渡镇中心卫生院）就医购药。因上述二级以上定点医疗机构药品不全等原因，参保人员可在我市Ⅱ类定点零售药店刷卡购药直接结算。参保人员必须携带病历及加盖特殊病种专用印章的处方，用本人社会保障卡刷卡购药。

四、特殊病种门诊费用补助金额预警设置

1.根据特殊病种常规治疗方案核定我市的特殊病种门诊费用统筹基金年度补助金额预警指标（见附件1）。

2.参保人员患两种（含两种）以上特殊病种疾病时，其预警指标以各病种补助金额预警标准之和确定。

3.参保人员在我市Ⅱ类定点零售药店刷卡购药，超过预警指标补助限额的特殊病种医疗费用按原规定至医保中心窗口报销。

五、注意事项

1.在我市Ⅱ类定点零售药店外的定点零售药店所产生的特殊病种医疗费用，统筹基金不予支付。设置1年过渡期，2022年度，按原渠道发生的门诊特殊病种医疗费用，可按原办法到医保中心窗口报销。

2.在我市Ⅱ类定点零售药店所产生的特殊病种医疗费用，不纳入普通门诊统筹保障范围。

六、监督管理

1.市医疗保险经办机构应定期检查和不定期抽查Ⅱ类定点零售药店门诊特殊病种医疗费用管理情况，并与年度医保工作质量考核挂钩。发现问题及时督促整改，按规定扣减违规费用，情节严重的报相关部门查处，并暂停其医保服务业务。

2.市二级以上定点医疗机构应对处方医师加强监督管理，对院外流转处方严格审查，对非因院内药品不全出具的流转处方，医保经办机构将根据《溧阳市基本医疗保险定点医疗机构医师医保服务管理办法》（溧医保发〔2020〕42号）规定对处方医师作出相应处理，同时纳入医疗机构年度考核范围。

3.市内Ⅱ类定点零售药店应严格按规定销售门诊特殊病种参保人员药品。定点零售药店药师须认真审核处方，并进行刷卡售药，没有进行刷卡销售所产生的费用统筹基金不予承担；对无定点医疗机构特殊病种专用印章的处方应及时告知购药者，让其完善手续。

4.参保人员应按规定在市内Ⅱ类定点零售药店刷卡购药。严格遵守严格《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，不得转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

七、其他事宜

本办法自2022年1月1日起实施。

附件：1.各特殊病种补助金额预警指标

2.溧阳市24家Ⅱ类定点零售药店情况表

溧阳市医疗保障局

2021年12月31日

附件1

各特殊病种补助金额预警指标

单位（元/年）

序号	特殊病种名称	指标（元）	备注
1	恶性肿瘤	30000
2	慢性肾炎（中、重度）	6000
3	尿毒症	30000
4	糖尿病（中、重度）	2500
5	冠心病	2500
6	肺心病	3000
7	脑出血、脑梗死恢复期	3000
8	高血压Ⅲ级	3000
9	慢性病毒性肝炎（中、重度）	3000
10	再生障碍性贫血	6000
11	红斑狼疮	6000
12	类风湿性关节炎	3000
13	帕金森综合征	2500
14	风湿性心脏病	2000
15	精神病类疾病	8000

附件2

溧阳市24家Ⅱ类定点零售药店情况表

序号	药店名称	药店地址
1	溧阳市三品堂大药房有限公司金峰店	溧阳市溧城镇建设西路71号101
2	江苏海王星辰健康药房连锁有限公司溧阳建设路店	溧阳市溧城镇建设西路77号103
3	溧阳市先锋药房有限公司金峰新城店	溧阳市溧城镇建设西路73#-101
4	溧阳国大人民药房有限公司格林店	溧阳市溧城镇南环西路105号-13
5	溧阳国大人民药房有限公司景鸿店	溧阳市溧城镇景鸿花园商铺012/013
6	溧阳国大人民药房有限公司清安店	溧阳市溧城镇平陵西路58号
7	溧阳国大人民药房有限公司图塘店	溧阳市溧城镇图塘路112号
8	益寿春药业连锁有限公司益健中心大药房	溧阳市溧城镇蛮家墩56号
9	益寿春药业连锁有限公司社渚药店	溧阳市社渚镇新华街42号
10	溧阳市福寿堂药业有限公司社渚二店	溧阳市社渚镇新华后街55号
11	溧阳国大人民药房有限公司戴埠店	溧阳市戴埠镇镇善东路88号
12	溧阳市民心药房有限公司胡桥店	溧阳市戴埠镇市场新村118号一楼
13	溧阳国大人民药房有限公司茶亭二店	溧阳市天目湖镇茶亭村古县南路2号
14	溧阳国大人民药房有限公司平桥店	溧阳市天目湖镇平桥集镇振华西路18号
15	溧阳国大人民药房有限公司燕山店	溧阳市溧城镇燕山路37号
16	溧阳国大人民药房有限公司溧城店	溧阳市溧城镇东大街137号（人民医院旁）
17	溧阳益寿春药业连锁有限公司益寿春医药超市	溧阳市溧城镇东大街271号
18	溧阳益寿春药业连锁有限公司英伦大药房	溧阳市昆仑街道育华路38号
19	溧阳市民安药房有限公司幸福店	溧阳市昆仑街道金山路164号
20	溧阳市民安药房有限公司	溧阳市昆仑街道前棠路245号、247号
21	溧阳国大人民药房有限公司开发区店	溧阳市溧城镇昆路北路前棠社区综合楼1号
22	溧阳国大人民药房有限公司上黄店	溧阳市上黄镇南大街（扬子广场旁）
23	溧阳国大人民药房有限公司竹箦二店	溧阳市竹箦镇竹安路50号宏润商业广场3幢113室
24	溧阳国大人民药房有限公司竹箦店	溧阳市竹箦镇振兴街21号

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