各有关单位：

为了进一步完善我市职工基本医疗保险管理，方便特殊病种参保人员门诊费用报销，减轻参保人员垫资负担，逐步推进特殊病种门诊医疗费用实时结算工作，决定调整我市职工基本医疗保险特殊病种门诊费用结算管理办法，具体通知如下：

一、本办法适用符合溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种准入条件并经确认的参保人员（以下简称参保人员）。

    二、特殊病种门诊医疗费用报销方法

特殊病种门诊医疗费用原则上调整为参保人员在我市自选的特殊病种定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）实时结算（恶性肿瘤、尿毒症暂除外）。参保人员可在我市一级、二级定点医疗机构各选择一家定点医疗机构就医购药。

依据江苏省人力资源和社会保障厅制定的医疗保险药品目录、诊疗项目及材料库，实施特殊病种单病种药品目录、诊疗项目及材料库控制。凡在定点医药机构发生的超出特殊病种药品目录、诊疗项目及材料库的费用一律由个人自付。

1.参保人员应在自选确定的定点医疗机构门诊就医，就医时应出示特殊病种门诊专用病历，接诊医生应在专用病历上如实、详细记录病情及检查、治疗、用药情况。参保人员直接用本人社会保障卡（或医保IC卡）实时结算门诊医疗费用，按规定由个人承担的费用，由参保人员个人帐户或现金支付，且必须进行刷卡，产生刷卡记录；由职工基本医疗保险统筹基金支付的费用由市社会保险经办机构与定点医疗机构按规定结算。

2.参保人员选定的二级定点医疗机构因药品不全等原因，参保人员可在我市定点零售药店购药，但必须携带特殊病种门诊专用病历及加盖定点医疗机构特殊病种专用印章的处方，用本人社会保障卡（或医保IC卡）刷卡购药。参保人员现金购药的，也必须进行刷卡，产生购药记录。在定点零售药店购药所产生的费用，每年11月2日至次年3月25日到市社会保险经办机构窗口报销。

参保人员在选定的一级定点医疗机构就医时，药品不全的，必须到其选定的二级定点医疗机构就医购药。

3.异地居住、异地门诊就医的参保人员，持本人身份证、社会保障卡（或医保IC卡）、特殊病种门诊专用病历、自选的医疗机构的处方、门诊医疗收费票据原件、门诊医疗费用明细清单等相关资料，每年11月2日至次年3月25日到市社会保险经办机构窗口报销。异地门诊就医的，报销时需提供我市二级定点医疗机构出具的转上级医疗机构治疗的转院证明。

已办理省内联网结算的我市参保人员按省内联网结算规定享受常州市本级门诊、住院相关政策待遇，不再享受我市门诊、住院相关政策待遇。

4.年度内新确认的特殊病种参保人员，从批准次月起，特殊病种门诊医疗费用在定点医疗机构实时结算。当年度批准之前的特殊病种门诊医疗费用，携相关材料于当年11月2日至次年3月25日到市社会保险经办机构窗口报销。

5.患恶性肿瘤、尿毒症的参保人员，特殊病种门诊医疗费用结算暂按原结算方式，恶性肿瘤患者携相关材料于当年11月2日至次年3月25日到市社会保险经办机构窗口报销；尿毒症门诊需定期做血液透析的患者，可按月结报医疗费用。该两特殊病种待条件具备时，适时开展门诊医疗费用实时结算。

三、 特殊病种门诊费用补助金额预警设置

    根据特殊病种常规治疗方案核定我市的特殊病种门诊费用年度补助金额预警指标。

特殊病种参保人员患两种以上（含两种）特殊病种疾病时，经核定登记，其特殊病种的门诊费用年度补助金额预警指标设置以各单病种补助金额预警标准之和确定。

特殊病种参保人员门诊医疗费用超过年度补助金额预警指标的，对费用过高、治疗情况异常的将组织对该参保人员的病种、病情、诊疗等情况进行核查，并视情况给予相应的处理。

四、监督管理

    市社会保险经办机构应定期检查和不定期抽查定点医药机构特殊病种就医管理及药品销售等情况，并与年度医保工作质量考核挂钩。对违反规定或服务协议约定的，可采取约谈、警告、责令限期整改、暂停拨付结算费用、拒付费用、要求支付违约金、或中止、解除服务协议等措施；涉及违法违规的，移交相关部门依法处理。

1.定点医疗机构应做好特殊病种参保人员门诊就医、费用结算工作。接诊医生应当在特殊病种专用病历上按规定填写，严格按规定出具院外购药处方。特殊病种专用病历上只能填写该患者特殊病种的病情记录，不得填写其他非特殊病种的病情，用药情况必须和处方一致。对违反处方管理相关规定所产生的费用不予结算，由该定点医疗机构承担。

　　2.定点零售药店应严格按规定销售特殊病种参保人员药品。定点零售药店药师必须认真审核特殊病种参保人员的特殊病种专用病历、加盖定点医疗机构特殊病种专用印章的处方，并在特殊病种专用病历上准确记录销售药品日期、药品名称、规格、数量和销售单位名称。定点零售药店必须进行刷卡售药，对未进行刷卡销售的，视情节轻重，给予相应处理；对无定点医疗机构特殊病种专用印章的处方应及时告知购药者，让其完善手续。

    3.特殊病种参保人员应严格执行特殊病种门诊医疗费用报销规定。发现下列情况一律不予结算，并视情节给予相应处理。

（1）对未使用特殊病种门诊病历就医所产生的费用；

（2）对未使用社会保障卡（或医保IC卡）刷卡结算的费用；

（3）对未按规定加盖定点医疗机构特殊病种专用印章的处方所产生的费用；

（4）对未在自选的我市定点医疗机构就医发生的医疗费用；

（5）其他违规费用。

    4.市社会保险经办机构对特殊病种医药费用应认真审核，对不合理的费用及可疑费用暂不予结算，及时上报并组织人员调查核实，视情节给予相应处理。

五、本办法自2017年1月1日起实施。

附件： 2017年各特殊病种补助金额预警指标

溧阳市人力资源和社会保障局

溧阳市卫生和计划生育局
2016年10月25日

（溧人社发[2016]88号）附件.doc