各有关单位：

为规范溧阳市职工基本医疗保险门诊慢性病待遇管理，保障参保人员基本医疗需求和医保基金合理使用，依据《市政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》（常政办发〔2020〕72号）、《关于明确常州市职工基本医疗保险门诊慢性病临床评估工作的通知》（常医保待遇〔2020〕92号）文件要求，现就溧阳市职工基本医疗保险门诊慢性病临床评估工作进一步明确如下：

一、严格诊断标准

患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤，并经临床评估达到《常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准》（见附件）要求的职工基本医疗保险参保人员，方可按规定享受门诊慢性病待遇。

二、规范临床评估流程

1.申请。参保人员向本人家庭医生或乡镇卫生院指定医生申请门诊慢性病待遇。其中，高血压（Ⅱ、Ⅲ期）和糖尿病参保患者申请门诊慢性病待遇时，需提供二级以上综合医疗机构或乡镇卫生院明确诊断的病史资料和相关检查化验报告；其他门诊慢性病参保患者申请门诊慢性病待遇时，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料及相关检查化验报告。

对上级文件另有规定的情形，当参保人员所提供的资料经判断明显符合临床评估标准时，可适当简化流程。

2.初审。家庭医生或乡镇卫生院指定医生根据参保人员提供的申请材料，对照《常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准》进行初审。符合条件的报所在地乡镇卫生院。

3.复核。乡镇卫生院成立的临床评估小组对提交的申请材料进行评估，并将结果报溧阳市卫健局备案。

4.质控。溧阳市医保局、卫健局组织二级以上医疗机构专家成立临床评估质量控制专家组，对基层医疗卫生机构临床评估工作进行业务培训、指导和随机抽查；对临床评估结果存在异议的，根据当事人申请开展复核工作。

5.管理。对符合临床评估标准的参保人员，从认定之月起享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病种药费年最高补助限额计算到月。超过支付限额的医疗费用，按规定纳入普通门诊统筹保障范围。

三、明确部门工作职责

医保、卫健等部门应加强工作联系，及时研究协调门诊慢性病待遇管理工作中的重大问题，完善相关制度规定。门诊慢性病待遇工作实行属地管理。

医保部门应加强对门诊慢性病待遇的管理，做好门诊慢性病待遇上传数据审核工作，加强医疗费用稽核监管。

卫健部门应加强对门诊慢性病待遇认定工作的规范管理，加强医疗服务行为监管，保障医疗服务质量，减少门诊慢性病待遇支出浪费。卫健部门要会同医保部门做好临床评估工作的组织管理，加强对基层医疗卫生机构的业务指导和监督，并将门诊慢性病待遇临床评估工作纳入基层医疗卫生机构年度绩效考核。基层医疗卫生机构应严格按照文件标准做好门诊慢性病待遇临床评估工作，充分发挥好家庭医生健康和费用双重“守门人”的作用。

开通门诊慢性病待遇项目的医保定点单位应当遵循因病施治原则，合理诊疗用药、合理收费，确保门诊慢性病待遇数据上传及时、准确和规范。

本通知自2021年1月1日起执行。

附件：常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准。

溧阳市医疗保障局             溧阳市卫生健康局

2020年12月17日