各有关单位：

为进一步完善医疗保障政策，推进我市医养融合和健康经济发展，根据《关于印发<溧阳市职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法>的通知》（溧人社发〔2016〕124号）、《关于印发<溧阳市城乡居民合作医疗支付方式改革实施方案>的通知》（溧合管办〔2014〕4号）等文件精神，经研究并报市政府同意，现就我市基本医疗保险定点护理院（以下简称定点护理院）住院医疗费用结算管理办法（试行）有关事项通知如下 ：

一、定点护理院基本概念

溧阳市基本医疗保险定点护理院，是指根据《关于印发<溧阳市职工基本医疗保险定点医药机构协议管理办法>的通知》（溧人社发〔2016〕92号）等规定，与市医保经办机构（社保中心、合管办）签订服务协议，为有长期医疗护理、临终关怀服务需求的人员提供医疗服务开设并已正常开业满半年的护理院。

二、定点护理院收治对象准入标准

（一）需符合的收治范围

1.神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤后、严重颅内感染后等）致残，病情稳定不需要抢救的患者；

2.老年（65周岁以上，下同）痴呆症患者；

3.截瘫无手术或其他治疗指征的卧床患者；

4.植物人；

5.脑瘫患者；

6.手术后病情稳定，但仍需住院护理的老年病人；

7.各种老年慢性疾病等，虽然病情稳定，但需要住院护理的老年病人；

8.临终关怀(HOSPICE CARE；PALLIATIVE CARE)患者：凡是在现有的医疗技术水平条件下，无明确治疗手段，无法控制病情进展者，即视为晚期病人。

（二）医疗护理依赖程度

护理依赖程度参照原国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病残程度鉴定》标准分为完全护理依赖、大部分护理依赖。以下生活自理范围六项均需护理者为完全护理依赖；六项中三项及以上需要护理者为大部分护理依赖。生活自理范围主要包括：1.进食；2.翻身；3.大、小便；4.穿衣；5.洗漱；6.自我移动等六项。

符合上述收治范围且达到大部分护理依赖程度以上的参保人员在定点护理院可以享受规定的待遇和相关费用结算。

三、评估程序

定点护理院须对住院患者定期开展病情评估工作，病情评估包括入院评估及阶段评估。其中入院评估须在办理入院手续后1周内完成，住院每满3个月须完成一次阶段评估。定点护理院须按要求如实填写《参保人员入院评估表》（见附件1）、《参保人员治疗阶段评估表》（见附件2），并按要求上传评估结果。

定点护理院须严格执行评估程序，评估、评价应当准确客观。评估工作应由分管业务的院领导负责，由评估小组具体实施。评估小组由1名责任心强、业务能力好的主治职称以上医师担任评估小组组长、并需1名护理经验丰富的护士和1名相关科室医师共同参加，评估资料须妥善保管备查。

四、定点护理院费用结算

（一）参保人员在定点护理院发生的住院医疗及护理费用，按规定享受基本医疗保险待遇。对属于基本医疗保险基金支付的部分，医疗保险经办机构按照“总量控制、定额结算、考核清算”的原则与定点护理院结算。

（二）定点护理院的医疗费用由市医保经办机构按床日费用定额与其结算，床日费用定额标准暂定为70元/日。

各定点护理院每月底如实申报当月在本护理院死亡的临终关怀参保人数量，市医保经办机构核准后按每人15天、每天35元标准（15天×35元=525元）给予护理院一次性补贴。

年末住院费用结算总额不得超过按编制床位计算的最高限额，即：床日费用定额标准×总补偿率×本护理院当年编制床位数×365天+本护理院当年死亡人数×15天×35元。

（三）对定点护理院符合规定的医疗费用，经市医保经办机构审核后，在定额标准以内的按月累计按实结付，高于定额标准的，按月累计按定额标准结付；全年实际医疗费用低于定额标准结算后的结余部分，留作下年继续使用，高于定额标准结算后的超支部分，由定点护理院承担。

长期住院的患者，以90天作为1个结算周期。

（四）全年结付医疗费用总额的5%应按规定进行考核，年终考核需扣减费用的，在考核后次月的结算费用中扣除。

五、管理要求

（一）市医保经办机构要按照基本医疗保险的有关规定与护理院签订基本医疗保险服务范围、项目、服务质量、结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务以及相应的处罚条款。协议有效期一般为2年，任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但应提前3个月通知对方，同时公告参保人员，并报市医疗保障局备案。

（二）市医保经办机构应加强对定点护理院的实时监控，加强对出院病历及费用清单的审核检查，对符合结算规定的住院医疗护理费用按月及时结付，对不符合规定的费用不予支付。

（三）定点护理院应严格掌握住院指征，经鉴定不符合医疗护理对象资格的患者发生的医疗护理费用市医保经办机构不予支付；对患者要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得将费用标准包干到每个患者。对病情复杂、治疗要求较高、应及时转入定点医疗机构进行治疗；对经过护理治疗后达不到住院指征的患者，应及时办理退出手续。

四）定点护理院应严格按照卫健部门核定的床位开展医疗护理工作，合理控制规模，确保医疗、护理服务质量，新增核定床位应报市医保经办机构核准。应严格区分医疗护理人员和养老人员，将医疗护理区和生活护理区物理隔离，分别设置，分开管理。

（五）定点护理院应建立健全内部医疗保险管理制度，配备专职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。

（六）定点护理院变更机构名称、法定代表人、机构性质、所有制形式、地址、诊疗科目，需经卫健部门同意并办理变更手续后，向市医保经办机构报告，市医保经办机构在对其变更内容进行复核后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经卫健部门审核同意并办理变更手续的，暂停定点资格。自主变更机构法人、名称、地址的，视作自动放弃定点资格。

（七）市医保经办机构将定期或不定期对定点护理院服务和管理情况进行监督管理，如有违规行为将按协议有关规定处理。对违反规定的定点护理院，市医保经办机构可视不同情况，责令其限期整改，直至取消定点资格。

六、在实施过程中遇有问题，由市医保部门会同财政、卫健等部门提出处理意见。

七、本办法自 2019年8月1日起执行。

附件：1.参保人员入院评估表；

2.参保人员治疗阶段评估表。

                                   溧阳市医疗保障局           溧阳市财政局

                                                          溧阳市卫生健康局

                                                            2019年7月22日

附件1.docx

附件2.docx